ФЕЛЬДШЕР

Человек имеет право быть плохим художником или плотником,

но не имеет права быть плохим врачом.

В.Я. Данилевский

Профессия "фельдшер " впервые появилась в Германии; сам термин "feldscher" с немецкого языка переводится как "полевой цирюльник", так в средние века называли человека, оказывающего медицинскую помощь непосредственно на поле брани во время войн. Сегодня фельдшер является ассистентом или помощником врача в городских и районных медицинских учреждениях, а в сельских медпунктах он выполняет функции и врача, и заведующего. Профессия фельдшера очень ответственна и важна, так как сочетает немалые медицинские знания с уникальными практическими навыками.

В данной профессии выделяют следующие специализации:

Фельдшер-лаборант;

Фельдшер скорой помощи;

Фельдшер-акушер;

Санитарный фельдшер;

Военный фельдшер.

При всем многообразии специальностей данной профессии в образовательных организациях можно получить общее фельдшерское образование с присвоением квалификации "фельдшер", однако содержание профессиональной деятельности специалиста будет определяться спецификой места работы.

Профессионально важные качества:

хорошая оперативная и долговременная память;

организаторские способности;

способность концентрировать и распределять внимание;

хорошая зрительно-моторная координация;

способность эффективно действовать в кризисной ситуации;

логическое и аналитическое мышление;

коммуникативные способности;

доброжелательность;

самообладание;

ответственность;

тактичность;

аккуратность;

стрессоустойчивость;

физическая выносливость;

нервно-психическая устойчивость.

Медицинские ограничения:

Сниженный уровень зрения и слуха;

сердечно-сосудистые заболевания;

нервно-психические заболевания;

аллергия на лекарственные препараты;

нарушения опорно-двигательного аппарата;

хронические инфекционные заболевания.

Фельдшер – специалист со средним медицинским образованием. Оказывает первую доврачебную, срочную и неотложную медицинскую помощь больным и пострадавшим. Работая в составе бригады скорой помощи, является помощником врача и работает под его наблюдением. Самостоятельно осуществляет стационарную, амбулаторную помощь и помощь на дому, выполняя функции врача в медицинских пунктах сельской местности; проводит мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости, по раннему выявлению заболеваний; оказывает помощь в родах; проводит различные анализы; разрабатывает лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия и участвует в их проведении; выполняет врачебные назначения; руководит действиями младшего медицинского персонала. Круг обязанностей во многом зависит от места работы.

Образовательные организации г. Омска и Омской области:

Медицинский колледж Омской области ;

Омское медицинское училище железнодорожного транспорта (ОмГУПС);

Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ .

Профессиональная деятельность

Большая часть выпускников колледжей идет в службу "Скорая медицинская помощь". Здесь разрешено работать только врачам и фельдшерам. Медсестер на "скорой" нет, и фельдшер работает в одной бригаде с врачом или в специальной фельдшерской бригаде. И в том, и в другом случае фельдшер должен иметь достаточно широкие медицинские познания, уметь правильно и быстро принимать решения. Может работать в здравпунктах, в больницах, поликлиниках, диспансерах, санаториях, родильных домах и других медицинских учреждениях.

Карьера

Фельдшеры постоянно востребованы на рынке труда. В перспективе фельдшер может стать заведующим здравпунктом, старшим фельдшером. Наличие высшего медицинского образования дает возможность карьерного роста.

Содержание
Введение 3
Глава 1. Актуальные вопросы организации службы скорой медицинской помощи 6
1.1. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи 6
1.2. Эффективность использования врачебных фельдшерских и специализированных бригад СМИ 14
1.3. Проблемы подготовки и повышении квалификации кадров службы СМП 17
1.4. Организационные аспекты работы службы СМП 20
1.5. Клинические аспекты работы службы СМП 21
1.6. Контроль качества в службе ССМП 22
Выводы к главе 1 26
Глава 2. Методика методы и база исследования 28
Выводы к главе 2 37
Заключение 39
Список использованных источников и литературы 42

Работа № 4190. Это ОЗНАКОМИТЕЛЬНАЯ ВЕРСИЯ работы, цена оригинала 1000 рублей. Оформлен в программе Microsoft Word.

Оплата . Контакты

Введение
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению скорой медицинской помощи с развитой инфраструктурой. Она включает в себя свыше 3000 станций и отделений скорой медицинской помощи в которых работают около 20 тысяч врачей и свыше 70 тысяч средних медицинских работников. Ежегодно служба скорой медицинской помощи выполняет от 46 до 48 миллионов вызовов оказывая медицинскую помощь более чем 50 миллионам граждан. В Санкт-Петербурге в течение последних лет скорая медицинская помощь ежегодно оказывается каждому пятому жителю города а каждый десятый госпитализируется в экстренном порядке. Служба скорой медицинской помощи на современном этапе оказалась одной из самых востребованных из-за ухудшения здоровья населения ослабления медицинской профилактики снижения доступности медицинской помощи в целом.
Вместе с тем сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению не обеспечивает необходимой эффективности являясь к тому же высоко затратной. По данным некоторых авторов почти в 60 процентах случаев служба скорой медицинской помощи выполняет несвойственные ей функции подменяя обязанности амбулаторно-поликлинической службы по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. Значительное количество выездов бригад скорой медицинской помощи к больным нуждающимся в экстренном поддержании жизненных функций на места происшествий выполняется несвоевременно. Неэффективно используются специализированные врачебные бригады простаивающие большую часть времени или выполняющие непрофильные вызовы.
Анализ литературных источников. Отечественные исследователи единодушно высказывают мнение что организация службы СМП нуждается в новых современных подходах Кучеренко В.З. Апанасенко Б.Г. и др. Элькис И.Ш. Минасян А.М. Руденко М.В. Руденко М.И. Белов В.А. Кириллов В.В. Чагин В.И. Карпеев А.А Яровинский М.Я. Багдасарьян A.C. Мещерская Л.А. Карпеев A.A. Мыльникова Л.А. Мыльникова И.A. и др. Хальфин P.A. Мыльникова И.A..
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования необходимость детального изучения службы скорой медицинской помощи в крупном городе.
Объект исследования. Объектом данного дипломного исследования является организация деятельности станции службы медицинской помощи.
Предмет исследования. Предметом исследования является организация деятельности фельдшера на станции службы медицинской помощи.
Цель исследования. Разработать научно обоснованные организации скорой медицинской помощи на до госпитальном этапе в крупном городе в современных социально-экономических условиях.
Задачи исследования
1. Провести историко-аналигическое исследование развития скорой медицинской помощи в России и Санкт-Петербурге в ХХ-ХХІ вв.
2. Проанализировать опыт работы службы скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге за последние 10 лет.
3. Проанализировать эффективность различных форм организации экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе и обосновать необходимость разделения скорой и неотложной помощи в крупном городе.
4. Изучить используемые технологии и средства управления службой скорой медицинской помощи. Определить пути повышения эффективности управления службой.
5. Проанализировать роль социально-психологических факторов в эффективности работы службы скорой медицинской помощи. Разработать рекомендации по использованию социально-психологических методов управления персоналом службы.
Методы исследования. Методологической основой данной работы стали такие методы как исторический структурный комплексный сравнительный аналитический статистический и другие.
Научная новизна исследования. Научная новизна исследовании состоит в том что впервые проведен комплексный анализ оказания экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе населению крупного города с учетом современных тенденций развития системы здравоохранения таких как разделение служб скорой и неотложной помощи развитие службы медицины катастроф изменения системы финансирования станций скорой медицинской помощи формирования новых подходов к управлению государственными муниципальными медицинскими организациями. В ходе углубленного социологического исследования было изучено состояние социально-психологического климата в городской станции скорой медицинской помощи оценено его влияние на деятельность организации и разработаны рекомендации по использованию социально-психологических методов в работе с персоналом занимающимся оказанием экстренной медицинской помощи. Анализ работы служб скорой и неотложной помощи позволил определить условия необходимые для скоординированной работы обеих служб и эффективного оказания экстренной до госпитальной помощи.
Структура работы. Структурно работа состоит из введения двух глав первая из которых делится на под главы выводов к главам заключения списка использованных источников и литературы.

Глава 1. Актуальные вопросы организации службы скорой медицинской помощи

1.1. Основные тенденции и проблемы организации службы скорой медицинской помощи

В соответствии с существующими нормативно-правовыми документами скорая медицинская помощь круглосуточно оказывается взрослому и детскому населению как на месте происшествия так и в пути следования в стационар при состояниях угрожающих здоровью и жизни людей которые вызваны внезапными заболеваниями обострением хронических заболеваний несчастными случаями травмами и отравлениями осложнениями при беременности и родах.
Создание в нашей стране системы лечебно-профилактических учреждений скорой медицинской помощи СМП вызвано рядом особенностей которыми отличается скорая медицинская помощь. К числу этих особенностей относятся доступность безотказный характер предоставления определяющее значение фактора времени «золотой час» диагностическая неопределенность необходимость постсиндромной диагностики и терапии много профильность этапность оказания преемственность оказания помощи между этапами высокая ресурсо- емкость.
В действующих законодательных и нормативных правовых актах в частности в приказе Минздрава России от 26.03.99 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» оказание СМП рассматривается как вид медицинской помощи являющийся до госпитальным этапом.
Однако в медицинской литературе и нормативных документах до сих пор не было четкого разграничения и определения понятий относящихся к системе оказания экстренной медицинской помощи.
Между тем неточности в словоупотреблении приводят к разночтениям и неверному пониманию сущности предмета обсуждения.
Статья 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» например содержит несколько расплывчатую формулировку относительно того кем оказывается скорая медицинская помощь. Приводим две первых фразы статьи 39 «Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях требующих срочного медицинского вмешательства при несчастных случаях травмах отравлениях и других состояниях и заболеваниях осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками а также лицами обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации».
Возникают вопросы
а Скорая медицинская помощь как вид помощи — что это
б Скорая медицинская помощь как система — это все лечебно- профилактические учреждения независимо от формы собственности
в А должны ли частные лечебные учреждения оказывать скорую медицинскую помощь бесплатно — «за счет бюджетов всех уровней»
Наиболее ярко выражена постановка терминологических проблем в сообщении. Однако эти проблемы касаются главным образом терминов в области показателей и форм работы станции скорой медицинской помощи.
Скорая медицинская помощь СМП — вид и система экстренной медицинской помощи оказываемой при неотложных состояниях больным и пострадавшим.
Экстренная медицинская помощь ЭМП — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диагностических и тактических мероприятий направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния угрожающего жизни и здоровью человека неотложного состояния или окружающим его лицам на всех этапах лечения.
Скорая медицинская помощь как вид медицинской помощи — комплекс осуществляемых безотлагательно лечебно-диагностических и тактических мероприятий направленных на устранение внезапно возникшего патологического состояния угрожающего жизни и здоровью человека неотложного состояния или окружающим его лицам на до госпитальном этапе.
Скорая медицинская помощь как система представляет собой совокупность нормативов структур и механизмов взаимодействия обеспечивающих оказание скорой медицинской помощи ее научное и методическое обеспечение и подготовку кадров.
Определение «скорой медицинской помощи» как системы имеет более широкое толкование характеризующее все ее компоненты. Т.е. понятие «системы СМП» подразумевает и оказание экстренной медицинской помощи на всех ее этапах и научно-методическое ее обеспечение и подготовку специалистов а потому включает наряду со службами СМП станциями отделениями и больницами СМП специализированные научно-исследовательские институты центры подготовки специалистов СМП и центры медицины катастроф.
Служба скорой медицинской помощи — государственные или муниципальные учреждения здравоохранения — станции отделения скорой медицинской помощи оказывающие экстренную медицинскую помощь при неотложных состояниях больным и пострадавшим на до госпитальном этапе силами выездных бригад скорой медицинской помощи.
Особым видом экстренной помощи является квартирная помощь — вид и система экстренной медицинской помощи оказываемой больным на дому амбулаторными учреждениями при внезапно возникших патологических состояниях непосредственно не угрожающих жизни человека.
В Санкт-Петербурге служба скорой медицинской помощи состоит из городской станции скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи при поликлиниках. Последние выполняют вызовы к больным в местах их проживания при острых и обострениях хронических заболеваний фактически осуществляя функции и квартирной помощи и бывшей «неотложной помощи»
Больница скорой медицинской помощи — лечебно-профилактическое учреждение стационарного типа имеющее в своем составе отделение скорой медицинской помощи. Все прочие стационары оказывающие экстренную медицинскую помощь больницами скорой помощи называться не могут. Они должны именоваться больницами экстренной медицинской помощи. В противном случае возникает путаница в определении понятий и занятий. Тогда появляются на свет мягко выражаясь некачественные нормативные документы. В 80-е годы XX века в ряде крупных городов по приказу Минздрава СССР происходит административное подчинение станций скорой медицинской помощи больницам переименовывавшимся в больницы скорой помощи. Попытка «впрячь в одну телегу коня и трепетную лань» показал что в этих условиях резко падает своевременность и эффективность оказания экстренной помощи на до госпитальном этапе больным и пострадавшим. И.Б. Улыбин и соавторы считают что такая «реформа» скорой помощи могла появиться только в результате некомпетентности ее авторов.
До госпитальный этап ЭМП — оказание скорой медицинской помощи вне лечебного учреждения стационарного или амбулаторного типа.
Станция СМП — государственное или муниципальное учреждение здравоохранения предназначенное для оказания СМП на до госпитальном этапе выездными бригадами и располагающее необходимыми для этого силами и средствами.
Выездная бригада скорой медицинской помощи — коллектив работников службы скорой медицинской помощи оказывающий экстренную медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте вызова и в санитарном транспорте по пути следования в лечебно-профилактическое учреждение.
В зависимости от состава оснащенности и задач выездные бригады подразделяются на линейные врачебные и фельдшерские и специализированные.
Выездная линейная врачебная бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада скорой медицинской помощи возглавляемая врачом имеющим специальность «скорая медицинская помощь».
Выездная специализированная бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада предназначенная для оказания экстренной медицинской помощи на до госпитальном этапе в объеме специализированной помощи имеющая в составе врача имеющего базовую специальность «скорая медицинская помощь» и дополнительную специальность специальности по профилю специализированной бригады и располагающего необходимым специальным оборудованием.
Основными типами специализированных выездных бригад являются
— реанимационно-хирургическая
— кардиореанимационная
— психиатрическая
— педиатрическая
— нейрореанимационная и другие.
Выездная фельдшерская бригада скорой медицинской помощи — выездная бригада скорой медицинской помощи возглавляемая фельдшером предназначенная для оказания СМП в объеме доврачебной с элементами квалифицированной медицинской помощи.
Санитарный транспорт — специальное транспортное средство оснащенное медицинскими носилками и медицинским оборудованием и предназначенное для оказания экстренной медицинской помощи и транспортировки больного.
Основными типами санитарного транспорта являются автомобильный авиационный водный.
Неотложное состояние НС — внезапно возникшее патологическое изменение функций организма человека угрожающее его жизни здоровью или окружающим его лицам.
Неотложные состояния классифицируются следующим образом
1 состояние угрожающее жизни — патологическое состояние характеризующееся нарушением витальных функций кровообращения и дыхания
2 состояния угрожающие здоровью — патологические состояния с высоким риском развития нарушений витальных функций или способные вызвать стойкие нарушения здоровья которые могут наступить при отсутствии своевременной медицинской помощи в ближайшее время
3 состояния требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.
Особым видом неотложных состояний являются роды. По сути роды являются физиологическим актом и могут быть разрешены без неотложного медицинского вмешательства. Вместе с тем. определенный риск осложнений включая угрожающие жизни диктует необходимость их отнесения к неотложным состояниям и включения в сферу оказания скорой медицинской помощи. Именно такой подход законодательно закреплен Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
Основными причинами НС являются
— острые заболевания
— обострения хронических заболеваний
— травмы
— отравления.
Основными принципами ЭМП являются
— Безотлагательный характер ее оказания. Обусловлен нарушением жизненно важных функций у больного пострадавшего или высоким риском их развития вследствие быстрого прогрессирования патологического состояния при отсутствии адекватного лечебного пособия.
— Безотказный характер ее оказания по инициативе медицинских работников при неотложных состояниях. СМП оказывается вне зависимости от социальных национальных культурно-религиозных и иных особенностей больного пострадавшего. Однако пациент имеет право отказаться от медицинской помощи.
— Безоплатный характер получения помощи больными пострадавшими при неотложных состояниях.
— Государственное регулирование предполагает ответственность органов исполнительной власти за организацию бесперебойного оказания ЭМП.
Объем СМП — совокупность безотлагательных лечебно-диагностических мероприятий направленных на устранение неотложного состояния.
В зависимости от условий оказания помощи обусловленных этапом ее оказания наличия специального медицинского оснащения и кадров помощь может оказываться в следующих объемах
Первая помощь больным и пострадавшим само- и взаимопомощь.
Медицинская помощь — помощь оказываемая медицинскими работниками первая квалифицированная специализированная.
Первая медицинская помощь — помощь оказываемая медицинским работником при отсутствии условий для оказания квалифицированной помощи.
Квалифицированная медицинская помощь — достаточная медицинская помощь оказываемая медицинским работником имеющим базовое образование по необходимому профилю в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием.
Специализированная медицинская помощь — исчерпывающая медицинская помощь оказываемая врачом имеющим дополнительное образование помимо базового в соответствующих условиях и с соответствующим оборудованием
Перечень минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий каждого из объемов ЭМП регламентируется соответствующими стандартами протоколами. В зависимости от оперативной обстановки объем оказания СМП может быть неполным что определяется соответствующими нормативными документами.
Стандарт ЭМП — обязательный перечень утвержденных государством минимально необходимых лечебно-диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Протокол ЭМП — перечень минимально необходимых лечебно- диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях временно утверждаемый территориальными органами управления здравоохранением.
Алгоритм ЭМП — последовательность необходимых лечебно- диагностических мероприятий в типичных клинических ситуациях соответствующий этапу и объему оказания ЭМП.
Тактика ЭМП — средства и методы применяемые для своевременного и эффективного оказания ЭМП на всех ее этапах.
Специалисты Центрального военно-клинического госпиталя им. H.H. Бурденко выделяют организационные методические клинические и технические аспекты оказания СМП. Организационные аспекты включают совершенствование системы управления на основе внедрения новых технологий включая развертывание компьютерных сетей. В методическом плане по мнению авторов приоритетное внимание должно уделяться диагностике неотложных состояний. Технические аспекты включают вопросы транспорта связи телемедицины. Необходимо выделить также проблемы эффективности использования потенциала службы СМИ и кадровые проблемы.
1.2. Эффективность использования врачебных фельдшерских и специализированных бригад СМИ
Идеология скорой медицинской помощи в нашей стране всегда предполагала оказание на до госпитальном этапе доврачебной и врачебной помощи в максимальном объеме. A.A. Карпеева высказал мнение о возможности поэтапной переориентации на новую идеологию — поддержание жизненных функций пациента и максимально быстрая транспортировка его в лечебное учреждение. По мнению A.A. Карпеева такая переориентация — дело не очень близкого будущего. Ее реализация возможна только после реальных сдвигов в реформировании амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи усиления роли подразделений интенсивного лечения переоснащения приемных отделений больниц изменения их функций. Автор полагает что со временем линейные врачебные бригады частично уступят место фельдшерским а частично вместе с узкоспециализированными станут бригадами интенсивной терапии. Это конечно будет предполагать существенные изменения и в подготовке врачебного и фельдшерского персонала.
Такой организационный подход характерен для ряда зарубежных стран в частности США. Он предусматривает отказ от использования врачей и отсутствие специализированных служб на до госпитальном этапе оказания скорой помощи. Обоснования данного подхода — прежде всего экономические парамедик на до госпитальном этапе оказания помощи обходится в 5-6 раз «дешевле» чем врач. Вместе с тем. опыт работы зарубежных служб СМИ свидетельствует что парамедики в силу недостаточности медицинской подготовки не могут осуществить сортировку пострадавших по тяжести повреждений на месте происшествия не всегда способны определить требуется ли пациенту лечение в условиях госпитального отделения скорой помощи. К тому же в современных условиях значительному числу пациентов необходима квалифицированная помощь на до госпитальном этапе иммобилизация и адекватное обезболивание при травмах дефибрилляция при остановке сердца тромболитическая терапия при инфаркте миокарда очевидно что парамедики не способны оказать такую помощь.
Таким образом полный отказ от использования врачей на до госпитальном этапе оказания экстренной помощи нецелесообразен. Но разумной мерой является изменение соотношения фельдшерских и врачебных бригад в сторону увеличения количества первых. Это безусловно удешевит оказание скорой медицинской помощи которая в нашей стране является высоко затратной.
Противопоставление прежней и новой моделей оказания СМП неправомерно т.к. под необходимым объемом помощи как и раньше понимается полноценное оказание экстренной помощи в пределах имеющегося оснащения бригад. Прежняя и новая модели должны дополнять друг друга.
В Санкт-Петербурге накоплен опыт использования фельдшерских бригад СМП. Такие бригады начали создаваться в городе с 1988 г. по данным Б. Тайца их число достигло 30. За 10 лет они выезжали на 69952 вызова что составило 50 вызовов выполненных линейными врачебными бригадами. В 1998 г. по данным А.З. Ханина в городе действовало 29 фельдшерских бригад СМП — в 3 раза меньше чем врачебных 96. При этом суточное количество вызовов почти одинаково на фельдшерские бригады приходится в среднем 788 вызова на врачебные — 853 причина — меньшие затраты времени фельдшерскими бригадами на один вызов. Автор считает что фельдшерские бригады СМП являются хорошей альтернативой получившим распространение за рубежом парамедицинским бригадам и могут использоваться достаточно эффективно в тех случаях когда нет настоятельной необходимости в экстренной врачебной помощи. А.З. Ханин указывает на возможность возрастания роли фельдшерских бригад СМП с формированием отделений неотложной медицины в многопрофильных стационарах но только при непременном условии малого радиуса обслуживания.
Необходимость изменения соотношения врачебных и фельдшерских бригад СМП в сторону преобладания последних декларировалась в приказе Минздрава РФ от 26.03.99 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Анализ итогов первого периода реформы СМП в России начатой в 1999 г. показал что доля фельдшерских бригад в структуре станций СМП по различным территориям составляет от 40 до 60. В то же время имеет место такое негативное явление как вызов фельдшерских бригад на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном фельдшерском объеме по данным М.А. Кириченко и др. в крупных городах частота таких вызовов достигает 50. С этим связана другая негативная тенденция — увеличение количества выездов на повторные вызовы 636 случаев по данным тех же авторов. В связи с этим необходимо четко определять показания к врачебной или фельдшерской экстренной помощи.
В отраслевой программе «Скорая медицинская помощь» предусмотрена разработка научно обоснованных нормативов планирования службы СМП по составу и профильности бригад. Здесь необходим дифференцированный подход учитывающий конкретную специфику территорий и условий оказания СМП. Для врачебных фельдшерских и специализированных бригад должна соответствовать структуре потребности в СМП и быть взаимосвязанной с другими этапами оказания СМП.
1.3. Проблемы подготовки и повышении квалификации кадров службы СМП
Серьезной проблемой службы СМП является продолжающийся отток квалифицированных кадров. Укомплектованность службы СМП врачебными кадрами составляет в настоящее время 909 а занятость рабочих мест по среднему и младшему медицинскому персоналу составила соответственно 970 и 937 но показатель наличия физических лиц составляет всего 585. Квалификационную категорию имеют лишь около 30 врачей скорой помощи а сертификат специалиста — 14.
P.A. Хальфин и Л.А. Мыльникова считают что причины оттока кадров прежде всего связаны со значительным падением престижности профессии резким увеличением нагрузки низкой заработной платой и социальной незащищенностью работников СМП. A.A. Карпеев указывает также на тот факт что работники скорой помощи все чаще становятся объектом нападения преступных и асоциальных элементов. На необходимость борьбы с профессиональным стрессом работников скорой помощи указывается в работах М.Д. Петраш и др. K.L. Mahony. Ставится вопрос о необходимости введения дополнительных социальных льгот для медицинского персонала бригад СМП например таких же как для врачей-спасателей системы МЧС.
В связи с высокой текучестью кадров особые требования предъявляются к обучению персонала службы СМП. Тем не менее в процессе обучения как врачи так и средние медицинские работники не получают необходимой теоретической и практической подготовки отсутствует тренажерное оборудование.
С внедрением общей врачебной практики встал вопрос о реорганизации службы скорой и неотложной помощи в службу скорой помощи. Необходимо существенно повысить ее мобильность и эффективность при оказании помощи больным и пострадавшим нуждающимся в срочной помощи по жизненным показаниям. Для этого врачей общей практики ВОП необходимо наделить соответствующей компетенцией должным организационно-правовым регламентом работы и др. Целесообразно использовать опыт зарубежных стран. В частности в Великобритании врачи общей практики участвуют в оказании экстренной помощи что согласно исследованию дает экономию средств.
В Санкт-Петербурге осуществляется переработка программы подготовки специалистов для службы СМП. Эту функцию взяли на себя НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе кафедра неотложной медицины Медицинской академии последипломного образования МАПО и городская станция скорой помощи. В 1997 г. станцией скорой помощи разработаны «Протоколы действий для фельдшерских бригад скорой помощи» в соответствии с которыми в учебном центре станции проводятся циклы повышения квалификации. Кафедра неотложной медицины МАПО организована в 1982 г. как кафедра скорой помощи постоянно курирует подготовку врачей до госпитального этапа и координирует лечебную работу на станции СМП. Разработанные кафедрой «Стандарты неотложной медицинской помощи на до госпитальном этапе» утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации города и Министерством здравоохранения Ленинградской области.
Совершенствование подготовки кадров является одним из важнейших направлений реализации отраслевой программы «Скорая медицинская помощь». Программой предусматривается разработка общих требований к подготовке и переподготовке персонала унифицированных программ основных требований к техническому оснащению учебного процесса по вопросам СМП в том числе созданию тренажерных классов на станциях и в больницах СМП.
1.4. Организационные аспекты работы службы СМП
Анализ деятельности службы СМП проведенный A.A. Карпеевым позволил выявить некоторые негативные тенденции характерные для современного этапа ее организации разброс объемов оказанной скорой помощи по регионам нерациональное использование специализированных бригад СМП и выполнение функций не свойственных скорой медицинской помощи.
Разброс данных об объеме оказанной СМП наблюдается не только по стране в целом но даже в пределах одного федерального округа. Так. в Новгородской области Северо-Западный федеральный округ число вызовов на 1 тыс. человек составляет 468 а в Ленинградской области — только 300. т.е. в 15 раза меньше.
A.A. Карпеев 1999 отмечает что количество фельдшерских бригад СМП возросло в последнее время на 7 врачебных — на 2 и в то же время число специализированных бригад увеличилось на 11. Причем специализированные бригады кроме педиатрических по мнению автора было бы правильнее называть узкоспециализированными. Повсеместно отмечается их нерациональное использование специализированные бригады или простаивают в ожидании вызова или выполняют обычные вызовы.
Практически везде из года в год нарастает выполнение так называемых не свойственных скорой медицинской помощи функций. Это прежде всего транспортировки больных в целом по стране они составляют около 16 общего числа вызовов а в Санкт-Петербурге с транспортировкой больных связана 13 вызовов скорой помощи. Сюда же относятся вызовы по поводу острых простудных заболеваний обострений хронических заболеваний и др. В общей сложности выполнение не свойственных скорой помощи функций составляет 60 и более очевидно что из-за этого значительное количество вызовов к больным нуждающимся в экстренном медицинском пособии выполняется несвоевременно.
Одна из негативных тенденций последних лет — рост травматизма в особенности дорожно-транспортного и криминального. Постоянно увеличивается и число пострадавших в техногенных авариях и катастрофах стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях мирного времени. В Санкт-Петербурге только число выездов с угрозой взрывов в 1998 г. по сравнению с 1996 г. возросло в 3 раза и достигло 300 в 1998 г. в городе при чрезвычайных ситуациях погибло 182 человека ранены 1480 число вызовов скорой помощи на дорожно-транспортные происшествия в 1998 г. составило 6987. По данным P.A. Хальфина и JI.A. Мыльниковой не менее 40 пострадавших в чрезвычайных ситуациях нуждаются в экстренной госпитализации. В связи с этим во-первых возрастает необходимость решения одной из основных проблем скорой медицинской помощи — проблема обучения приемам само- и взаимопомощи пусть даже не всего населения но отдельных его категорий в первую очередь работников милиции ГИБДД пожарной службы во-вторых становится очевидной целесообразность включения службы СМП в состав службы медицины катастроф. Очень важна взаимосвязь диспетчерской службы СМП с другими оперативными службами города своевременный обмен информацией наличие оперативной связи с нарядами и расчетами милиции и пожарных.
1.5. Клинические аспекты работы службы СМП
Важнейшей особенностью экстренной медицины является диагностическая неопределенность обусловленная в первую очередь ограничением времени и объема исследования на до госпитальном этапе. Известно что своевременность и эффективность лечения больных в стационаре зависят в значительной степени от правильности и полноты обследования их на до госпитальном этапе времени прошедшего от момента возникновения заболевания до начала лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях включая диагностику и оказание помощи по неотложным показаниям. В настоящее время по данным скорой помощи им. И.И. Джанелидзе смена диагноза и в том числе профиля лечения отмечается в 15 случаев при экстренной госпитализации. Гипердиагностика у больных хирургического профиля отмечается в 25-32 случаев. В связи с этим особое значение имеет необходимость разработки критериев диагностики неотложных состояний и оказания помощи при них на до госпитальном этапе. Разработка универсальных алгоритмов принятия медицинских решений повышает возможности оказания СМП и ее качество.
При этом следует иметь в виду что сотрудники СМП в условиях дефицита времени обязаны осуществить весь комплекс лечебных и диагностических манипуляций и правильно определить тактику ведения больного. Невозможность проведения многих диагностических манипуляций часто вынуждает проводить лишь симптоматическую терапию. Ситуация осложняется еще и тем что условия не позволяют иметь под рукой весь арсенал современных лекарственных средств. Поэтому проблема выбора необходимых препаратов удовлетворяющих современным требованиям клинической фармакологии эффективность безопасность компанентность и стоимость представляется чрезвычайно актуальной.
1.6. Контроль качества в службе ССМП
Проводимая в стране реформа здравоохранения и переход к обязательному медицинскому страхованию обусловили необходимость решения одной из наиболее важных задач — создание действенной системы контроля качества медицинской помощи КМП. Вопросы обеспечения и оценки КМП представляют сложную и многогранную проблему.
По определению международных ISO 8402 и национальных ГОСТ 15467 стандартов качество — это совокупность свойств и характеристик услуги которые определяют их способность удовлетворять установленные или предъявляемые требования. Таким образом качество медицинской помощи целесообразно определить как совокупность характеристик подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента населения и его групп его ожиданиям современному уровню медицинской науки и технологии.
Эксперты ВОЗ включают в понятие качества медицинскою обслуживания следующие компоненты
— эффективность — соотношение между фактическим воздействием и максимальным которое возможно в идеальных условиях
— экономичность — соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью
— адекватность — удовлетворение потребностей населения
— научно-технический уровень — степень применения при оказании медицинской помощи имеющихся знаний и техники.
A. Donabedian выделяет 7 атрибутов КМП действенность эффективность продуктивность оптимальность приемлемость законность справедливость.
Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ по обеспечению качества деятельность по контролю и обеспечению КМП должна осуществляться с учетом его четырех существенных признаков компонентов безопасности доступности оптимальности медицинской помощи и удовлетворенности пациентов. Экспертная группа ВОЗ дает следующее определение качественной медицинской помощи «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и лечебной помощи который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами как его возраст заболевание сопутствующий диагноз реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи а также полученные результаты».
В настоящее время предложено основываясь на официальных документах Российской Федерации и рекомендациях ВОЗ выделять следующие свойства медицинской помощи свидетельствующие о ее качестве доступность безопасность удовлетворенность оптимальность стабильность развитие обоснованность.
Для анализа структурного компонента КМП предлагают систему критериев оценки для аккредитации материальной и кадровой базы ЛПУ в том числе медицинского и технического оборудования отмечается что самой важной составляющей структурного компонента является профессиональная подготовка кадров. Процессуальный подход предназначен для оценки качества лечебно-диагностических технологий в ЛПУ методами заполнения экспертных карт амбулаторных и стационарных пациентов. Результативный подход оценивает КМП по конечным результатам деятельности. Так в стационаре основными целями медицинских вмешательств являются излечение больного купирование патологического процесса восстановление нормального функционального состояния облегчение страдания и предупреждение осложнений а в условиях амбулаторно-поликлинического звена — ранняя и своевременная диагностика заболеваний. Главной целью экстренной медицинской помощи является устранение острого патологического процесса.
Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи описывающая условия ее оказания. В понятие «условия» включаются квалификация кадров наличие и состояние оборудования состояние зданий и помещений лекарственное обеспечение в медицинском учреждении наличие и пополнение расходных материалов рациональность использования всех видов ресурсов финансирование ЛПУ и т.п. Структурное качество может определяться на двух уровнях как по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой кадровым обеспечением организацией работы сервисными условиями в этом случае говорят о возможностях ЛПУ оказывать медицинские услуги должного уровня так и к каждому медицинскому работнику в отдельности. В последнем случае оцениваются его профессиональные качества то есть сумма знаний умений навыков выполнения конкретных лечебно-диагностических манипуляций.
Качество технологии — это составляющая качества мел» ни некой помощи описывающая насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий окатанных конкретному больному был оптимален. При этом предполагается что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше но н не больше оптимально и а последовательность выполнения - строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств чем это необходимо - такая помощь не будет признана качественной даже если при в целом буду достигнуты хорошие результаты лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза ендов сопутствующей патологии возраста больного и других биологических факторов.
Важный принцип лежащий в основе процессуального подхода к системе обеспечения качества — это создание таких условий когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не приводит к ухудшению результата медицинской помощи
Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи соотношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми. В зависимости от исследуемого объекта под планируемыми результатами можно понимать
— динамику состояния здоровья конкретного пациента
— результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период
— состояние здоровья населения территории.
Выводы к главе 1
Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью и Санкт- Петербурге в расчете на 1ООО населения в 2005 году составил 3393 что ниже среднего по Российской Федерации 345 — 348 Это в определенной степени обусловлено более четким разделением функций скорой и неотложной медицинской помощи. В структуре выездов бригад скорой помощи большая часть приходится на внезапные заболевания <435 второе место по причине вызова занимают несчастные случаи 333. значительную долю составляет экстренная транспортировка больных рожениц и родильниц — 226 а роды н патология беременности являются поводом к вызову лишь в 06 случаев
Среди несчастных случаев явившихся причиной вызова скорой помощи заметной тенденцией последних лет является продолжающееся увеличение числа пострадавших в результате ДТП При этом в подавляющем большинстве случаев причиной ДТП послужил легковой автотранспорт на долю которою приходится от 863 до 917 пострадавших. Очевидно что это связано со значительным увеличением этой категории транспорта.
В последние годы увеличивается число и частота летальных исходов при выезде бригад. Увеличение числа летальных исходов в динамике произошло за счет летальности до прибытия составляющей 947 всех случаев. В ходе исследования не было выявлено значимой связи между ростом частоты летальных исходов с уровнем оперативности работы службы скорой медицинской помощи. Па наш взгляд основной причинной роста до госпитальной легальности является утяжеление заболеваний и состояний больных.
Глава 2. Методика методы и база исследования
Для достижения поставленной пели н реализаций задач исследования был использован комплекс различных методов.
В число основных блоков методики исследования включено изучение существующей нормативно-правовой базы по организации службы скорой медицинской помощи населению. При анализе нормативной пазы по выбранной теме были использованы следующие законодательные и подзаконные акты
— Гражданский Кодекс РФ
— Бюджетный кодекс РФ
— Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 г.
— Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28061991 г. с изменениями н дополнениями от 01.041993 г.
— Закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 19.04.1991 г
— Закон РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности» 158-ФЗ от 25.09.1998 г.
— Федеральный закон «О некоммерческих организациях»
— Постановление Правительства РФ от 03051994 г. 420
— Постановление Правительства РФ от 28.02.1961 195
— Постановление 11равнтельства РФ от 0504.1999 г. 374
— Приказ Минздрава СССР от 20.05.1988 г. 404
— Постановление Правительства РФ от 11 101993 г. 1018
— Постановление Правительства РФ от 23.01.1992 г. 41 «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
— Прикуп Минздрава РФ от 20031992 г. 93 «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»
— Приказ Минздрава РФ от 16.09.1997г. 275
— Приказ Минздрава РФ от 26.03.1999 г. 100
— Приказ Минздрава РФ от 23. 1.1999 г. 394589 «О совершенствовании системы оказания экстренной медицинской помощи лицам пострадавшим от террористических актов»
— Приказ Минздрава РФ от 14.08.2002 г. 265
— Приказ Минздрава РФ от ]4.10.2002 г 313
— Приказ Минздрава РФ от 09.062003 г. 230
— Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 г. 179
— Закон Санкт-Петербурга «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»
— Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 г 1917 «О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы»
— Распоряжение губернатора Санкт-Петербурга от 16.02.1998 г. 164-р
— Приказ Комитета здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга от 05.091995 г. N 484 «О введении системы управления качеством медицинской и фармацевтической помощи на территории Санкт-Петербурга»
В качестве исследования выбрано государственное учреждение здравоохранения «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Санкт-Петербурга Выбор данного объекта обусловлен типичной для крупных городов структурой организации службы скорой медицинской помощи включая разветвленную сеть подстанций развитую инфраструктуру учреждений и служб здравоохранения. Предполагается что выводы сделанные при изучении данного объекта могут быть обобщены на подобные службы других крупных городов численностью населения более 1 миллиона человек.
Важно отметить что служба СМИ в Санкт-Петербурге существует более 100 лет на протяжении которых она неоднократно подвергалась реформированию.
7 марта 1899 года в Санкт-Петербурге по инициативе профессора H.A. Вельяминова и под патронажем императрицы Марии Федоровны были открыты 3 станций первой помощи Первая помощь оказывалась на улицах и в общественных местах больные и пострадавшие доставлялись в больницы или на квартиры. В 1912 году добровольно и безвозмездно оказывали экстренную помощь уже 50 врачей-добровольцев.
В 1914 году станции были расформированы а материальная часть передана в военное ведомство вновь функционировать скорая помощь начала в 1917 году
В 1931 году были организованы первые специализированные бригады – психиатрические. В 1932 году были организованы районные пункты неотложном помощи в задачу которых входило оказание экстренной помощи при острых заболеваниях »местах проживания граждан.
Необходимо упомянуть что в годы Великой Отечественной войны Станция скорой помощи помимо основной работы обеспечивала н «Дорогу жизни»
Новой реформе служба скорой медицинской помощи подверглась в 1448 голу когда неотложная медицинская помощь была изъята из ведения поликлиник и вошла в состав Ленинградской станции скорой медицинской помощи. Это объединение просу шествовало лишь 8 лет и из-за значительных недостатков такой формы 1 июля 1956 гола службы скорой и неотложной помощи были разделены
В конце 50-х-начале 60-х годов появились первые специализированные соматические бригады противошоковые неврологические кардиологические.
В 70-е годы по приказу Минздрава СССР начинается очередное объединение скорой и неотложной медицинской помощи создается единый центр по приему и передаче вызовов от населения.
В 1988 году в течение 3-х месяцев июнь июль н август в Санкт- Петербурге было проведено поэтапное разделение служб скорой и неотложкой медицинской помощи с передачей последней а создаваемые территориальные медицинские объединения районов ТМО
В итоге по состоянию на сегодняшний день служба экстренной помощи на до госпитальном этапе представлена в Санкт-Петербурге городской станцией СМИ с 24 подстанциями на 5-И бригад 20 линейных и 4-мя специализированными и оперативным центром «03» а также отделениями СМИ при поликлиниках.
Организация и определение путей развития городской службы скорой медицинской помощи находятся в прямой зависимости от структуры и темпов развития обслуживаемой данной службой территории. В нашем исследовании такой территорией явился Санкт-Петербург который представляет собой крупнейший мегаполис на территории Северо-Западного федерального округа России Сегодня это город с много молнийным населением численности которого составляет более 4 миллионов человек.
Важнейшей географической особенностью Санкт-Петербурга является го что он расположен в устье реки Невы на 41 острове омываемыми многочисленными реками н Нева Большая. Средняя и Малая Невка. Волковка. Екатерингофка Ждановка Мойка. Фонтанка Карновка. Ох га. Монастырка Оккервиль Пряжка. Ивановка Смоленка Тараканова и др.. каналами Бумажный Гребной Грибоедова Крюков Обводный Литовский Вам ком кий Шкинсрскнй рукавами. протоками и проливами Протяженность города с севера на тог составляет более 60 км Широкая сеть водных преград с большим числом разводящихся мостов также учитывается при организации оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим. Кроме того Санкт- Петербург является городом с чрезвычайно развитой транспортной инфраструктурой Наиболее значимыми ее составляющими являются
— наличие морских н речных пассажирских и транспортных портов
— функционирование 3-х аэропортов с междугородними и международными авиалиниями
— наличие пяти железнодорожных вокзалов
— функционирование более 60 станций на четырех основных линиях метрополитена
— наличие обширной сети трамвайных путей и линий городского транспорта автобусное и троллейбусное сообщение.
Все это обуславливает повышенную степень риска выражающуюся в объективных предпосылках для возникновения аварий дорожно-транспортных происшествий и других несчастных случаев а также чрезвычайных ситуаций
Для рациональной организации скорой круглосуточной медицинской помощи больным н пострадавшим Санкт-Петербург разделен на три медико- географические зоны Северная Южная и Центральная объединяющие каждая территории нескольких существующих административных районов города.
Граница Северной медико-reo графической юны с Центральной медико-географической зоной Санкт-Петербурга проходит по линии Шоссе росавиации — Подюстровскнй проспект — Литовская улица — улица Александра Матросова — Большая Невка.
Граница между Центральной с Южной медико-географическими зонами проходит по линии улица Коллонтий — Дальневосточный проспект — Зольная улица — набережная Обводного канала. При этом расположенные на набережной Обводного канала Балтийский н Варшавский вокзалы включены в Центральную медико-географическую зону.
По данным за 2006 год общая численность населения обслуживаемого подстанциями Городской станции скорой медицинский помощи составила 4056300 человека. При этом как показано в таблице 2.1 численность населения районов которые обслуживают отдельные подстанции варьирует от 126300 человек 1-я подстанция обслуживающая Петроградский район до 462100 человек 16-я и 23-я подстанции обслуживающие Калининский район.
Население пригородов Колпнио. Кронштадт. Петродворец. Пушкин Ломоносов Сестрорецк Зеленогорек Павловск административно входящих в состав г. Санкт-Петербурга обслуживается самостоятельными станциями скорой медицинской помощи.
В составе ГССМП работает I84 различных по своему профилю бригад бригады санитарного транспорта акушерские фельдшерские линейные врачебные специализированные в составе отделении СМИ при поликлиниках именовавшиеся ранее отделениями неотложной помощи — 183. В пригородах существуют самостоятельные станции СМП — без разделения на скорую и неотложную помощь.
Необходимо отметить что в 1992 г. в связи с увеличением числа травм связанных в первую очередь ДТП взрывами огнестрельными и ножевыми ранениями пожарами и отравлениями а также высокой вероятностью возникновения чрезвычайных ситуаций на базе ГССМП был создан Территориальный центр медицины катастроф.
Сегодня на станции работает свыше 2 тысяч сотрудников из них — 430 врачей и около 1500 среднего медицинского персонала. Бригады ГССМП выполняют ежегодно более 450000 вызовов
С целью изучения показателей деятельности Городской станции скорой медицинской помощи в динамике нами были проанализированы отчетные данные этой службы за 1997-2005 гг. в целом и по отдельным подстанциям. Необходимые для этого сведения были представлены форме 05у «Дневник работы станции скорой медицинской помощи» форме 09у «Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи» и в форме месячного отчета подстанции. С помощью этой формы были получены следующие показатели
— количество выполненных вызовов вместе с безрезультатными
— количество выполненных вызовов с оказанием медицинской помощи
— количество случаев внезапных заболеваний
— количество несчастных случаев
— количество больных доставленных в стационар
— количество больных доставленных в травмпункт
— среднесуточная нагрузка бригад
— количество летальных случаев
— количество больных в терминальном состоянии
— количество оказанных экстренных пособий пострадавшим с травматическим шоком
— количество оказанных экстренных пособий бальным с травматическим и гипонолемичееким шоком.
Кроме того часть данных включая данные о штатах учреждения была получена из годовых статистических отчетов «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения за год».
Для детального изучения медико-социальных характеристик пациентов которым была оказана скорая медицинская помощь анализа показателей и объема оказанной помощи в том числе на госпитальном этапе нами было проведено выборочное исследование случаев оказания скорой медицинской помощи с доставкой в приемные отделения стационаров на основе разработанных аналогов к сопроводительному листу. Сбор проводился с применением специально разработанных Карт изучения пациента скорой медицинской помощи.
Карта включала в себя следующие разделы
— Ф.И.О. и возраст пациента
— характер и время возникновения экстренного случая
— характер оказанной выездной бригадой помощи
— временные параметры время поступления вызова время доставки в стационар
— диагнозы при направлении в стационар приемного отделения заключи-тельный диагноз стационара
— длительность и исход пребывания в стационаре
— примечания.
Всего собрано и обработано 1890 карт.
Уровень диагностической работы службы СМИ определялся по результатам анализа расхождения диагнозов при госпитализации больных. Экспертным путем было изучено 52670 талонов к сопроводительному листу на больных и пострадавших доставленных бригадами СМИ в приемные отделения стационаров Экспертиза проводилась под руководством автора с при-влечением старших врачей подстанций скорой помощи и ведущих специалистов скорой помощи им И.И. Джанелидзе.
При анализе правильности направления больных была проведена экспертная проверка 69863 историй болезни амбулаторных больных многопрофильных стационаров. Экспертиза историй болезни проводилась ведущими специалистами НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе под руководством автора.
Для оценки такого важного качественного показателя как уровень летальности было проведено детальное сплошное изучения всех 11623 летальных случаев за 2005 гол на основании изучения «Карт вызова скорой медицинской Тюмени».
С целью изучения мнения медицинского персонала подстанций о проблемах и перспективах развития службы скорой медицинской помощи было проведено анкетирование врачей и фельдшеров по специально разработанным формам.
Анкета включала следующие группы вопросов
— демографические данные и сведения о квалификации респондента
— вопросы касающиеся нагрузки на бригаду
— вопросы касающиеся оснащенности бригад скорой медицинской помощи
— вопросы о структуре и организации службы скорой медицинской помощи
— вопросы о взаимодействии службы скорой медицинской помощи с другими компонентами системы оказания экстренной медицинской помощи населению
— вопросы о причинах случаев безрезультатных и необоснованных вызовов и практических предложениях по снижению их числа.
Часть вопросов носила закрытый характер т.е. респондентам были предложены варианты ответов. Другая часть анкеты предусматривала ответы респондентов в произвольной форме т.е. вопросы были открытыми.
Анализ ответов на открытые вопросы представляет собой качественное исследование задачами которого являются изучение спектра упоминаемых респондентами категорий ответов и причинно-следственных связей между явлениями в соответствии с их мнением.
Всего было обработано 559 анкет.
Для определения степени удовлетворенности пациентов оказанной помощи по специально разработанным формам было проведено анкетирование 239 пациентов городских больниц госпитализированных но экстренным показаниям бригадами ГССМП н бригадами отделении неотложной медицинской помощи. Вопросы анкеты были направлены на изучение следующих параметров
— социальный статуе пациента
— оперативность работы службы скорой помощи
— качество оказанной медицинской помощи.
С целью изучения социально-психологическою климата СПК в ГУЗ ГССМП и его влияния на деятельность станции было проведено анкетирование сотрудников но специально разработанным анкетам. Анкеты включали вопросы объединенные в 5 основных блоков
— оценка престижа профессии
— оценка условии труда и быта
— отношение сотрудников к работе и своим обязанностям
— взаимоотношение сотрудников в коллективе
— оценка обстоятельств деятельное станции.
На добровольной основе анонимно было опрошено 221 сотрудников городской станции скорой медицинской помощи
Для обоснования показателей потребности населения и экстренной вне- больничной медицинской помощи применяются следующие основные методы исследования статистический экспертный методы теория массового обслуживания.
Дли планирования работы станции скорой медицинской помощи таким образом чтобы число вызовов выполненных с опозданием не превышало заданной величины расчет необходимого числа выездных бригад следует проводить на основе теории массового обслуживания. В рамках теории массового обслуживания станция скорой медицинской помощи представляет собой многоканальную систему массового обслуживания больных и пострадавших с однотипными и разнотипными обслуживающими каналами.
Таким образом при выполнении исследования использовались историко-аналитический метод» метод экспертных опенок метод социологическою опроса» методы системною анализа и современные статистические методы исследования в том числе расчет относительных и средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности показателей динамического ряда проводился регрессионный анализ».
Выводы к главе 2
При анонимном анкетировании более 34 опрошенных сотрудников выездных бригад сказали что им всегда 129 иди часто 63.7 удастся оказывать пациентам помощь а соответствии с действующими рекомендациями. В значительной степени это связано с достаточным мнению самих работников уровнем технического оснащения выездных бригад а также уровнем обеспеченности медикаментами и расходными материалами на что указало 695 и 866 опрошенных соответственно.
Значительное большинство 981 пациентов удовлетворены работой выездных бригад скорой помощи. При этом на общую удовлетворенность наибольшее влияние оказывают такие параметры как «качество» и «профессионализм» помощи оказываемой выездными оршадами скорой помощи. «Быстрота»» оказания помощи является третьим по значимости фактором для пациентов. Что касается «платности» предоставляемых услуг то как покатывают результаты исследования это мало влияет на уровень удовлетворенность в целом.
Заключение
Список использованных источников и литературы
17. Стародубов В.И. Калининская АА. Шляфер С. 11. Кузнецов С.И. Бальзамова Л.А. Анализ деятельности служб скорой и неотложной помощи г. Самары Экономика здравоохранения. — 2003. — 9. — С.23-25.
18. Степанов В.В. Перечень документов по организации скорой медицинской помощи И Здравоохранение. — 2004. — 6. — С. 143-145.
19. Тайц Б. Служба скорой помощи в Санкт-Петербурге Н Врач. — 1999 -5.-С 37-38.
20. Фиалко В. А. До госпитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи преодоление «доминантного синдрома» к истории вопроса Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- н госпитальном этапах Сб. материалов науч.-практ. конф — Екатеринбург 2002. — С.5-8.
21. Фиалко В.А. Улыбин. Б. О путях реформирования отечественной службы скорой медицинской помощи Н Скорая мед. помощь. — 2000. - Т.1 3.-С.42-50.
22. Хальфнн P.A.. Мыльникова Л.А. О совершенствование организации и развития скорой медицинской помощи в Российской Федерации Здравоохранение — 2003 — 3. — С. 17-20.
23. Хальфнн P.A. Мыльникова Л.А. Скорая медицинская помощь в Российской Федерации состояние проблемы пути решения Скорая мед. помощь. — 2002. — Т.3 3. — С.4-7.
24. Ханин А.З. Работа фельдшерских бригад скорой медицинской помощи в мегаполисе Скорая помощь. — 2000. — 1. — С.56-58.
25. Шестаков Г.С. К вопросу реформирования службы скорой медицинской помощи больших городов в современных условиях Скорая мед. помощь. — 2001. — 4 — С.21-22.

Введение

Термические поражения (повреждения) представляют собой серьёзную медицинскую, социальную и экономическую проблему и занимают третье место в структуре травматизма мирного времени.

Эта проблема особенно возросла в связи с техногенными авариями, ростом производства, развитием транспортных средств, усилением урбанизации населения и увеличением природных катаклизмов.

Ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ожоговой травмы. При этом около 70% больных получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги. Помощь им оказывается в основном в амбулаторных условиях.

По данным российских авторов, летальность от ожогов в целом по России колеблется от 2,3% до 3,6%. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, погибают ежегодно 8-10 тыс. человек. При этом 85-90% - это люди трудоспособного возраста и дети. А из числа выживших 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной реабилитации.

Из числа обожженных, госпитализируемых в стационары, у 60-80% больных также имеются поверхностные и пограничные ожоги II - IIIA степени, не требующие оперативного лечения. Однако такие ожоги во многом определяют тяжесть травмы и ее прогноз.

Ожоги электричеством по частоте среди ожогов от других причин составляют только 2 - 3%, но часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти.

Реабилитация - это восстановление здоровья, функционального состояния и трудоспособности, нарушенных болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами. Цель реабилитации - эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество, восстановление личностных свойств человека. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает очень близкое к этому определение реабилитации: "Реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, травм, врожденных дефектов приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут".

По мнению ВОЗ, реабилитация является процессом, направленным на всестороннюю помощь больным и инвалидам для достижения ими максимально возможной при данном заболевании физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности.

Повышение эффективности работы фельдшера на основании модели организации медицинской помощи пациентам при термических поражениях позволяет реализовать данные направления и достичь повышения качества жизни после полученного повреждения. Целью данной курсовой работы является анализ роли фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями для повышения качества их жизни.

Для достижения цели, поставленной в курсовой работе, были определены следующие задачи:

Рассмотреть анатомию тканей, подверженных термическими факторами.

Отметить наиболее частые причины термических повреждений.

Классифицировать термические повреждения.

Описать методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Определить деятельность фельдшера при проведении

Проанализировать эффективность проведённой реабилитации.

Объектом исследования являются термические повреждения.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе рассматривается анатомия, клинические проявления, методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Во второй главе, которая является практической частью, приводится статистический анализ случаев обращений пациентов к фельдшеру ФАПа, связанных с термическими повреждениями, а также фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий

1.Лечение и реабилитация при термических повреждениях

.1 Анатомия: кожа человека, глаз, полость рта

Кожа образована тремя слоями тканей: внешний слой - это эпидермис, под ним расположена дерма, глубокий слой - подкожная клетчатка. Эпидермис является разновидностью эпителиальной ткани. Внешний слой эпидермиса - это мертвые ороговевшие клетки. Они непрерывно отшелушиваются: ежеминутно вы теряете около 50 тыс. этих роговых чешуек. Однако толщина эпидермиса не уменьшается.

Верхний слой эпидермиса постоянно обновляется за счет клеток нижнего слоя, которые имеют кубическую форму и постоянно делятся. Часть клеток остается в нижнем слое, а другие формируют верхний слой. Эти клетки теряют способность делиться, уплощаются, накапливают белок кератин, и, как следствие, - ороговевают, мертвеют и отшелушиваются. В нижнем слое эпидермиса все время продуцируются новые клетки. Так за 10-30 дней происходит полное его обновление. Обычно толщина эпидермиса составляет 0,03-1,5 мм. Но на участках тела, испытывающих сильного трения (ладони, стопы), он в несколько раз толще.

1.2 Дерма

Межклеточное вещество соединительной ткани, которая образует дерму, содержит коллагеновые и эластичные волокна. Благодаря им кожа упругая и легко растягивается: оттяните ее на тыльной стороне ладони и отпустите - она сразу вернется в исходное состояние.

Толщина дермы - 0,5-5 мм, толстой она на спине, плечах, бедрах. Дерма вдается в эпидермис множеством сосочков, которые приподнимают эпидермис, образуя гребешки и бороздки. Их рисунок у каждого человека разный. В дерме расположены кровеносные и лимфатические капилляры, мышечные и нервные волокна, нервные окончания, пигментные клетки, потовые и сальные железы, волосяные фолликулы. Кожные железы - это железы внутренней секреции, которые выделяют секреты на поверхность кожи. Потовая железа имеет вид трубочки диаметром 0,3-0,4 мм, закрученной клубочком. Один ее конец соединен с временем в эпидермисе. У человека, в отличие от других млекопитающих, потовые железы расположены на всей поверхности тела, но больше всего их на ладонях, ступнях, в подмышках. Секретом потовых желез является пот, который образуется из межклеточной жидкости. Он на 98% состоит из воды, остальное - это растворенные в ней соли, мочевина и другие продукты метаболизма.

В отличие от потовых, сальные железы разветвленные, а их протоки открываются в волосяной фолликул. Большинство сальных желез расположены на голове, лице, верхней части спины. их секрет содержит жироподобные вещества. Они попадают на волосы и поверхность кожи и смягчают ее. Водонепроницаемый слой, образованный этими веществами, защищает кожу от пыли и микроорганизмов, а также препятствует ее высыханию. За сутки сальные железы выделяют около 20 г секрета.

Подкожная клетчатка - нижний слой кожи, образованный жировой тканью толщиной 3-10 мм. Подкожная клетчатка работает как амортизатор, гасящий механические воздействия на поверхности тела. Недаром толстый слой этой ткани содержится на ягодицах и подошвах - они все время испытывают большое давление. Жировая ткань является хорошим теплоизолятором, поэтому худенькие обычно мерзнут больше, чем толстячки.

Производными эпидермиса выполняют дополнительную защитную функцию, являются волосы и ногти. Волосы покрывает почти всю поверхность кожи, за исключением ладоней, подошв, боковых поверхностей пальцев. На голове человека в среднем растет около 100 тыс. волос, и хотя 75-100 из них человек ежедневно теряет, их количество в норме восстанавливается.

В волоске различают стержень, выступающий над кожей, и корень, расположенный в дерме. Корень располагается в волосяном фолликуле и заканчивается утолщением - волосяной луковицей. Основа фолликула соединена с гладким мышцей при сокращении которого волос поднимается. Волосяная луковица состоит из эпителиальных клеток, которые делятся, за счет чего волос растет. Продвигаясь к поверхности кожи, эти клетки наполняются кератином и ороговевают. За месяц волос вырастает примерно на 1 см. Клетки волосяной луковицы способны к делению в течение 2-4 лет, затем рост волоса прекращается и он выпадает. Через некоторое время волосяная луковица может восстановить свою активность.

Цвет волоса обусловлен количеством пигмента меланина, содержащегося в ее внешнем слое. С возрастом синтез меланина снижается, и волосы седеют.

Ноготь - это плотная роговая пластинка, которая лежит на ногтевом ложе. Ложе с боков ограничено кожными складками - ногтевыми валиками. Растет ноготь вследствие деления клеток корня ногтя так же, как растут волосы.

1.3 Функции кожи

Кожа является одним из крупнейших органов в организме человека, его масса у взрослого человека достигает 5 кг, а площадь - 1,5-2 м2. И это не удивляет, ведь она оболочкой, отделяющую почти весь организм человека от внешней среды. Кожа защищает внутренние органы от механических повреждений, от проникновения различных веществ и микроорганизмов, от вредного воздействия ультрафиолетового излучения.

С секретом потовых желез кожи выделяется вода и определенные продукты метаболизма.

Работает кожа и как орган чувств. Ощущение прикосновения, давления, вибрации, боли возникают у вас вследствие раздражения соответствующих нейронов, нервные окончания которых содержатся в коже. Благодаря Терморецепторным нейронам кожи вы воспринимаете изменения температуры окружающей среды. Кожа играет важную роль в терморегуляции: через нее происходит почти 82% всей теплоотдачи организма.

Кожа - депо крови и хранилище запасных веществ. Разветвленная сеть ее сосудов может вместить до 1 л крови, а в подкожной жировой ткани накапливается жир. Роль кожи в обмене веществ является уникальным: только в ее клетках под действием ультрафиолетового излучения синтезируется витамин D.

1.4 Орган зрения

Наш глаз представляет собой сложную оптическую систему основной задачей которой является передача изображения зрительному нерву. Первоначально видимое изображение проходит через роговицу. Там происходит первичное преломление света. Оттуда через круглое отверстие в радужной оболочке, называемое зрачок, попадает на хрусталик. Поскольку хрусталик является двояковыпуклой линзой, то после прохода через стекловидное тело видимое изображение при попадании на сетчатку перевернуто. Именно сигнал перевернутого изображения поступает от сетчатке по зрительному нерву в мозг. А мозг на то и мозг, чтобы переворачивать изображение обратно.

1.5 Внешнее строение

1.6 Веки

Веки (верхнее и нижнее) покрыты снаружи кожей, изнутри - слизистой оболочкой (конъюнктивой). В толще век расположены хрящи, мышцы (круговая мышца глаза и мышца, поднимающая верхнее веко) и железы. Железы век продуцируют компоненты слезы глаза, которая в норме смачивает поверхность глаза.

На свободном крае век растут ресницы, которые выполняют защитную функцию, и открываются протоки желез. Между краями век находится глазная щель. Во внутреннем углу глаза, на верхнем и нижнем веке расположены слезные точки - отверстия, через которые слеза по носослезному каналу оттекает в полость носа.

1.7 Оболочки глазного яблока

Глазное яблоко человека имеет 3 оболочки: наружную, среднюю и внутреннюю.

Склера занимает 4/5 часть фиброзной оболочки и состоит из соединительной ткани, она достаточно плотная и к ней крепятся глазные мышцы. Основная функция - защитная, она обеспечивает определенную форму и тонус глазного яблока. С заднего полюса глаза в склере имеется место выхода глазного нерва - решетчатая пластинка. Роговица составляет 1/5 от наружной оболочки, она имеет ряд характеристик: прозрачность (отсутствие сосудов), блеск, сферичность и чувствительность. Все эти признаки характерны для здоровой роговицы. При заболеваниях роговицы эти признаки меняются (помутнение, потеря чувствительности и т.д.). Роговица относится к оптической системе глаза, она проводит и преломляет свет (толщина её в разных отделах составляет от 0.2 до 0.4 мм, а преломляющая сила роговицы равна примерно 40 диоптриям).

Средняя (сосудистая) оболочка глаза состоит из радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки (хориоидеи), которые находятся непосредственно под склерой. Средняя оболочка глаза обеспечивает питание глазного яблока, участвует в обменных процессах и выведении продуктов обмена тканей глаза.Радужка является передним отделом сосудистого тракта глаза, она находится за прозрачной роговицей, в центре имеется регулируемое круглое отверстие - зрачок. Таким образом, радужка в строении глаза человека выполняет роль диафрагмы, окрашенной в определенный цвет. Цвет глаз человека определяется количеством пигмента радужки меланина (от светло голубого до коричневого). Этот пигмент защищает глаза от избыточного количества солнечного света. Диаметр зрачка меняется от 2 до 8 мм, в зависимости от освещенности, нервной регуляции или действия медикаментов. В норме зрачок сужается на ярком свету и расширяется при недостаточном освещении.

1.8 Наиболее частые причины термических повреждений

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Наиболее часто встречаются ожоги пламенем, которые выявлены у 84,3% из более чем 1000 больных, находившихся в стационаре. На втором месте были ожоги жидкостями (7,2%), на третьем - электроожоги и ожоги пламенем электрической дуги (6,4%). Ожоги, вызванные действием других факторов, наблюдались у 2,1% больных.

В современных условиях интенсивной индустриализации, все более возрастающего использования на производстве и в быту источников тепловой энергии отмечается тенденция к увеличению частоты ожогов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место среди других видов травм, а в Японии - второе, уступая лишь транспортной травме, в мирное время ожоги составляют 5-12% всех видов травм. Анализ данных литературы позволяет считать, что повсеместно ожоги возникают у 1 человека на 1000 населения. Частота возникновения ожогов может зависеть от ряда условий: уровня развития народного хозяйства, характера производства, транспорта, бытовых условий и т. д. Она резко возрастает в условиях войны, применения ядерного оружия и зажигательных смесей. Ожоги нередко приводят к смертельному исходу, а среди выздоровевших многие остаются инвалидами.

2.Классификация термических повреждений

2.1 Термические ожоги кожи

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: I степень - стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пузырей. III степень - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степени разделяют на поверхностные - III a степени и глубокие - III b степени; IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глубже лежащих структур.

2.2 Отморожения

Местное воздействие низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Последнее может наступить и при положительной температуре окружающего воздуха в условиях других неблагоприятных факторов - повышенной влажности, мокрой одежде, сильном ветре, тесной мокрой обуви, голодании, кровопотере.

Различают четыре степени отморожения: Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов. При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация.

2.3 Общее охлаждение (замерзание)

легкая (адинамическая) - при снижении температуры тела до 34-32 градусов;

средней тяжести (ступорозная) - при температуре тела 31-29 градусов;

тяжелая (коматозная) - при температуре тела 28-26 градусов.

Падение температуры тела ниже 25-23 градусов приводит к клинической смерти пострадавшего.

2.4 Клинические признаки термических повреждений

Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующей ампутации.

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи различают различной величины пузыри, наполнение прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой ("свиной") кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени - обугливание кожи. Обширные ожоги (поверхностные - более 30% площади кожных покровов, глубокие - более 10%) осложняются Ожеговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным АД. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением АД. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

2.5 Отморожения

В отличие от ожогов, при отморожениях воздействие низких температур непосредственно не приводит к некрозу тканей. Он наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. Набухает и инфильтрируется эндотелий с последующим соединительнотканным перерождением и развитием облитерации сосуда.

В течении отморожений различают 2 периода: скрытый (дореактивный), при котором пораженные участки бледны, лишены чувствительности, но определить глубину и площадь отморожения в этот период невозможно. Продолжается скрытый период несколько часов (до суток). После согревания конечности и восстановления в ней кровообращения наступает второй период - реактивный. В первые 12 часов от начала согревания - ранний реактивный период, характеризующийся нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием. Последующий поздний реактивный период отличается развитием последующих некрозов тканей, инфекционными осложнениями, нарастающей интоксикацией, анемией.

В реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней.

Поверхностные отморожения (I - II степени) заживают самостоятельно - эпителизация без образования рубцов. При отморожении II степени ростковый слой кожи сохранен. Характерны пузыри на коже с прозрачным содержимым. Эпителизация происходит через 1,5-2 недели.степень отморожения отличается некрозом кожи на всю ее глубину. После отторжения струпа заживление возможно только с формированием рубцов. Отморожение IV степени характеризуется некрозом не только кожи, но и глубоких тканей, включая кости. Возможно образование толстостенных пузырей с темным геморрагическим содержимым. Демаркация и отторжение некроза происходит весьма длительно, чаще показана ампутация.

Длительно повторяющееся охлаждение ног во влажной среде даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холодовой травмы, который назвали "траншейной стопой". Проявляется поражение ноющими болями в области стоп, чувством "одеревянения", жжения. Стопы холодны, отечны. Появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Повышается температура тела, нарастает слабость, тахикардия, присоединяются инфекционные осложнения.

2.6 Замерзание

Адинамическая стадия общего охлаждения характеризуется нарастающей слабостью, сонливостью, скандированной речью, урежением пульса (60 в 1 минуту), жаждой, ознобом. Кожа приобретает мраморный вид - чередование бледных участков (пятен) с синюшными. В ступорозную стадию происходит дальнейшее угнетение функций: сознание угнетено, движения затруднены, ограничены, дыхание редкое (10 в 1 минуту), усиливается брадикардия (до 40 в 1 минуту), пульс слабый, кожа холодная, синюшно-бледная. Артериальное давление снижается. В коматозную стадию сознание отсутствует, реакция зрачков на свет резко снижена. Наблюдаются тонические судороги конечностей с их окоченением (тугоподвижностью). Дыхание поверхностное, редкое (5 в 1 минуту), пульс урежается порядка 30 в 1 минуту, АД резко снижено. В состоянии клинической смерти пульс, АД, сердечные тоны не определяются, дыхание отсутствует, отмечается арефлексия, отсутствует и корнеальный рефлекс.

2.7 Ожоги глаз

Точная диагностика тяжести поражения глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после поражения оно может выглядеть легким, а через 2-5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. В связи с этим все больные с ожогами глаз после оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или неспециализированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в ближайший травматологический пункт, работающий круглосуточно на базе стационарного офтальмологического отделения.

Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги I степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и конъюнктивы, незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия.

Ожоги II степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице. Ожоги III степени (тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается эписклера, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые) характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

Поражающие агенты в мирное время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже и менее тяжело благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели и при невысокой температуре повреждающего агента (до 1000°С). Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади поражения. В военное время при применении горючих смесей и термоядерного оружия удельный вес термических ожогов возрастает. Например, напалм, воспламенение которого дает температуру 600-800°С, вызывает обширные тяжелое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате ожогов лица и других частей тела.

2.8 Ожоговая болезнь

Ограниченные поверхностные ожоги обычно протекают сравнительно легко и заживают в течение 1 - 3 нед., не отражаясь на о б щ е м состоянии пострадавшего. Более тяжело протекают глубокие ожоги. Повреждение тканей на площади до 10%, а у маленьких детей и лиц старческого возраста до 5% поверхности тела сопровождается выраженными расстройствами деятельности всех систем организма в результате сильного термического воздействия. Интенсивный поток нервноболевых импульсов с обширной площади ожога приводит к нарушению взаимоотношения процессов возбуждения и торможения, а затем к перенапряжению, истощению и резкому нарушению регулирующей функции центральной нервной системы.

Возникающие под влиянием ожоговой травмы нарушения в центральной и периферической нервной системе приводят к патологическим реакциям и морфологическим изменениям в сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, иммунной системах, крови, почках, печени, желудочкокишечном тракте. У пострадавших возникают нарушения всех видов обмена веществ и окислительновосстановительных процессов, развивается ожоговая болезнь с многообразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат нервнодистрофические процессы.

В патогенезе ожоговой болезни большое значение имеют нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции, выраженные метаболические сдвиги, характеризующиеся катаболической направленностью и усилением протеолиза. В течение ожоговой болезни принято различать периоды шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления, или реконвалесценции.

Ожоговый шок - это ответная реакция организма на сверхсильный болевой раздражитель. В основе его лежит термическая травма, приводящая к тяжелым расстройствам центральной, регионарной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме обожженного; происходит централизация кровообращения.

Длительное болевое раздражение приводит к нарушению функции центральной нервной системы, эндокринных желез и деятельности всех систем организма.

Расстройства гемодинамики характеризуются гемоконцентрацией, уменьшением МОС и ОЦК вследствие плазмопотери и недостаточным снабжением тканей кровью. У пострадавших возникают гипоксия тканей и ацидоз, уменьшается диурез, наблюдаются выраженные нарушения водноэлектролитного баланса, белкового, углеводного, жирового и других видов обмена, резко усиливается основной обмен, развиваются прогрессирующая гипо и диспротеинемия, недостаточность витаминов С, группы В, никотиновой кислоты. Развитию гипопротеинемии способствуют усиленный распад белков тканей, потеря их через рану вследствие повышения проницаемости стенок капилляров. Объем циркулирующих эритроцитов уменьшается вследствие разрушения их в поврежденных тканях в момент травмы, а в большей степени - в результате патологического депонирования в капиллярной сети из за расстройств микроциркуляции.

Несмотря на расстройства гемодинамики, артериальное давление в первые часы после травмы может оставаться сравнительно высоким, что объясняется увеличением общего периферического сопротивления кровотоку, которое наступает вследствие спазма сосудов, вызываемого повышением активности симпатикоадреналовой системы, а также увеличением вязкости крови из-за гемоконцентрации и ухудшения ее реологических свойств.

Ожоговый шок наблюдается при ожогах, площадь которых не менее 10-15% поверхности тела. У детей и лиц старше 60 лет проявления ожогового шока могут наблюдаться при меньшей площади поражения.

По тяжести и длительности течения различают легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Длительность ожогового шока 24-72 ч. Критериями выхода из состояния шока и перехода во второй период ожоговой болезни являются стабилизация показателей гемодинамики, восстановление ОЦК, МОК, отсутствие гемоконцентрации, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления и диуреза, повышение температуры тела.

Диагностика шока основана на определении общей площади ожогов и так называемого индекса Франка (ИФ), выявлении нарушений гемодинамики и выделительной функции почек. Общая площадь ожога включает поверхностные и глубокие поражения. ИФ - суммарная величина поверхностного и глубокого ожога, выраженная в единицах. Индекс Франка предполагает, что глубокий ожог воздействует на человека в 3 раза сильнее, чем поверхностный. В связи с этим 1 % поверхностного ожога составляет 1 ед. ИФ, а 1% глубокой - 3 ед. ИФ. Сопутствующее поражение дыхательных путей эквивалентно 15-30 ед. ИФ.

3.Методы лечения и реабилитации при термических повреждениях

медицинский термический поражение фельдшер

Амбулаторное лечение возможно при обширных ожогах I степени, ожогах II и IIІа степени не более 5 % поверхности тела, главным образом функционально малоактивных областей.

Оперируют и лечат пострадавших с ограниченными глубокими термическими и химическими ожогами в условиях травматологического пункта. Производить некроэктомию и свободную пересадку кожи можно лишь в хирургическом стационаре, где оперированный должен находиться хотя бы до первой перевязки, т. е. не менее 5-7 дней.

В поликлинических лечебных учреждениях должны также заканчивать лечение пациенты, выписанные из стационаров. Основной задачей амбулаторного лечения таких пациентов является скорейшее восстановление их трудоспособности, т. е. реабилитация.

Первая помощь обожженному, обратившемуся в поликлиническое лечебное учреждение сразу или в ранние сроки после травмы, должна оказываться с соблюдением основных изложенных ранее правил. Ограниченные ожоги І степени даже в поликлинических условиях приходится наблюдать крайне редко лишь потому, что такие пострадавшие почти всегда занимаются самолечением (охлаждение участков ожога водой, обработкой спиртом, одеколоном и т.п.) и не обращаются за медицинской помощью.

В таких случаях целесообразно использовать охлаждающий крем (ланолин, персиковое масло, дистиллированная вода в равных частях), слабодезинфицирующие (2% борный вазелин) мази, содержащие кортикостероидные гормоны (преднизолоновая мазь, оксикорт), индифферентные взбалтываемые смеси (окись цинка, тальк, глицерин по 30 г, дистиллированная вода 100 мл). Накладывать повязку не нужно. Гиперемия и отек ликвидируются в течение 3 - 5 дней, боли исчезают значительно раньше.

Если пострадавший обращается с повязкой, уже наложенной на месте происшествия, после ее удаления определяются площадь и глубина поражения. Убедившись в том, что пациент может лечиться амбулаторно, следует сразу произвести первичный туалет ожогов II-Ша степени. Поскольку эта манипуляция, если она выполняется умело и бережно, при ограниченных ожогах не является травматичной, предварительное введение наркотических анальгетиков не требуется.

Кожа в окружности ожога, а также его поверхность, если не нарушена целость отслоенного эпидермиса, очищается спиртом или обмывается 0,25 % раствором нашатырного спирта. Надсекаются крупные пузыри, срезается отслоенный эпидермис. Мелкие пузыри могут быть оставлены невскрытыми. Чрезмерно тщательное удаление эпидермиса, увеличивая продолжительность и травматичность первичного туалета ожога, не отражается заметным образом на последующем заживлении ожоговых ран.

После туалета поверхность ожога закрывается эмульсионно-мазевой повязкой (мазь Вишневского, 5 и 10 % синтомициновая эмульсия, 0,5 % фурацилиновая мазь и другие аналогичные средства). Если нет указанных мазей, можно применить растворы антисептиков или другие средства для лечения ожогов. Вполне допустимо ограничиться наложением сухой асептической повязки. Вводится противостолбнячная сыворотка с анатоксином.

При ожогах II степени первая перевязка на 7-8-й день после травмы в принципе может быть и последней. К этому сроку наступает эпителизация обожженной поверхности и повязка уже не нужна. Если же остаются незажившие участки ожога III-а степени, перевязки производятся через 1-2 дня до полной их эпителизации.

Показанием к более раннему снятию повязки является подозрение на развитие острого гнойного воспаления, проявляющегося усилением болей в ожоговой ране, иногда приобретающих пульсирующий характер, промоканием повязки гноем, регионарным лимфаденитом, отеком в окружности ожога, иногда значительным повышением температуры тела, ознобом.

Осмотр ожоговой раны, оценка состояния регионарных лимфатических узлов и других симптомов позволяют установить характер осложнения.

При ожогах II степени нагноение раневой поверхности и жидкости невскрытых ожоговых пузырей не отражается на сроках и исходах заживления. В то же время при ожогах с омертвением дермы (частично или на всю глубину) демаркация и отторжение погибших тканей обязательно сопровождаются развитием в конце первой - начале второй недели в различной мере выраженного гнойно-демаркационного воспаления. В таких случаях оно является обязательным компонентом раневого процесса. Поэтому при нагноении ожоговой раны следует еще раз тщательно оценить глубину поражения и, если будут выявлены участки глубокого ожога, госпитализировать больного.

Если решено продолжать лечение амбулаторно, следует повторить туалет ожоговой раны, полностью удалив отслоенный эпидермис и наполненные гноем не вскрытые ранее пузыри. Раневая поверхность тщательно промывается раствором перекиси водорода или антисептика, после чего накладывается повязка с каким-либо антисептическим раствором. При ухудшении самочувствия, ознобах, высокой лихорадке целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия. Антибактериальная терапия должна корригироваться в зависимости от клинической эффективности ее применения и данных лабораторного исследования о чувствительности микрофлоры ожоговой рапы к антибиотикам. Такой же должна быть тактика при изредка наблюдаемом рожистом воспалении, лимфадените и лимфангоите. Как правило, острые воспалительные явления при поверхностных ожогах быстро стихают и существенно не увеличивают продолжительность лечения.

Исследования, проведенные, в клинике термических поражений показали, что у 3,3% пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами в ранние сроки после травмы развиваются различные дерматозы. Из них наиболее часты околораневые пиодермиты.

Они текут длительно, и после заживления ожогов часто рецидивируют. Следует иметь в виду возможность дерматитов, возникающих вследствие непереносимости к применяемым медикаментозным препаратам (антибиотикам, сульфаниламидным препаратам, ампровизолю, фастину), или раздражающего действия дезинфицирующих средств. Иногда дерматиты развиваются от применения мазей, изготовленных на основе вазелина. Одной из причин дерматитов может быть редкая смена повязок на нагноившихся ожоговых ранах. Для борьбы с пиодермитами необходимы тщательная дезинфекция окружающей ожог кожи, использование водных или спиртовых растворов анилиновых красок, 1% гекса-хлорафеновой или 5 % борно-нафталиновой мазей на пораженных участках. При аллергических дерматитах следует сменить используемые медикаментозные средства.

При ожогах функционально активных областей через 3 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой, чтобы ускорить восстановление функции. Вначале используются активные движения с минимальной мышечной нагрузкой и ограниченной амплитудой, не вызывающие болезненных ощущений. Движения в суставах пораженной области следует сочетать с упражнениями симметричной непораженной конечности. Обязательным условием эффективности занятий лечебной физкультурой являются их регулярность и постепенное нарастание нагрузки.

Особенно важно использование этого метода при ожогах кистей. К медленным безболезненным движениям в суставах кисти и пальцев по максимально возможной амплитуде (сгибание, разгибание, противопоставление) следует добавить упражнения для укрепления мышц (сжимание мягкой губки в ванночке после отмачивания повязки). Наиболее важны упражнения, восстанавливающие функции захвата, а также координацию движений. Для этого используются складывание спичек, кубиков, мозаики, плетение косичек из тесемки, возможно более раннее восстановление бытовых навыков.

При ожогах II степени указанные мероприятия позволяют восстановить функцию кисти через 1,5-2, а при ожогах Ша степени 4-6 недель после травмы.

При ожогах голеней и стоп значительное внимание должно уделяться восстановлению опороспособности нижних конечностей. Боли в участках ожогов, усиливающиеся при вставании, вынуждают пострадавших лежать не менее 6-7 дней после травмы. Даже после эпителизации ожогов проходит несколько дней, прежде чем обожженный становится способным ходить в обычной обуви. Полное восстановление опороспособности конечностей наступает в конце третьей - в начале четвертой недели при ожогах II степени, а при ожогах IIIа степени этот срок увеличивается в 1,5 - 2 раза.

Чтобы ускорить восстановление опороспособности нижних конечностей, необходимы физические упражнения с первых дней после травмы - частая смена положения конечностей, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, отведение, приведение и круговые движения стопы. После начала ходьбы нужно следить за правильностью движений - добиваться естественного выноса ноги, постановки стопы, ее переката. Если не соблюдать этих требований, походка может оказаться патологической и после полного восстановления подвижности в суставах.

Особую, пока еще очень мало изученную и весьма важную проблему представляет реабилитация обожженных, выписанных из стационара. Обычно амбулаторное лечение таких пациентов сводится главным образом к консервативному лечению перевязками небольших ран, оставшихся после поверхностных ожогов, и вокруг приживших трансплантатов у оперированных по поводу глубоких ожогов. Этого недостаточно у пациентов, перенесших тяжелую ожоговую болезнь, а также имеющих различные послеожоговые деформации, поздние дерматозы.

4.Особенности реабилитации после выписки из стационара

Целесообразно выделить следующие группы патологических состояний:

) нарушения функции и косметические дефекты после консервативного лечения поверхностных, в том числе обширных ожогов;

) нарушения функции и косметические дефекты, остающиеся после оперативного лечения ожогов IIІб степени;

) последствия ожогов IV степени, а также калечащих вмешательств: ампутации, экзартикуляций, резекций суставов, выполненных по поводу гибели сегмента конечности вследствие глубокого ожога;

) поздние дерматозы;

) различные функциональные нарушения и заболевания внутренних органов, являющиеся следствием ожоговой болезни или её осложнений.

Реабилитация перенесших поверхностные ожоги сводится, в основном, к занятиям лечебной физкультурой, применительно к амбулаторному лечению ограниченных поверхностных ожогов. Необходимо иметь в виду возможность развития келоидных рубцов после ожогов Ша степени, особенно у пациентов, предрасположенных к их образованию. Если такие рубцы являются существенным косметическим дефектом, следует провести лечение пирогеналом или введением в рубцовую ткань лидазы с кортикостероидными гормонами. Иногда удовлетворительные результаты достигаются после использования электрофореза с ронидазой, ультразвука с эмульсией гидрокортизона, 70 % раствора диметилсульфоксида. При безуспешности консервативного лечения возникает необходимость в оперативной коррекции рубцов, которую следует предпринимать в специализированном отделении для лечения ожогов и их последствий.

Эти же методы должны использоваться при реабилитации пациентов, которым было произведено оперативное восстановление кожного покрова на участках ожогов ІІІб степени. Основной задачей является растяжение рубцов, ускорение их созревания, а также предупреждение необратимой реакции трансплантатов.

Это достигается в основном пассивными движениями в суставах, выполняемыми с помощью методиста ЛФК. Для борьбы с контрактурами важно укрепление мышц-антагонистов, что достигается активными силовыми упражнениями и расслаблением мышц, находящихся в состоянии контракции, для чего осуществляются движения небольшой амплитуды с разгрузкой. Комплекс используемых упражнений определяет методист ЛФК в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, развившихся местных изменений и локализации ожога.

Эффективность лечебной физкультуры возрастает, если она применяется с массажем и физиотерапевтическими процедурами. В ранние сроки после эпителизации ран следует использовать теплые (35-40°С) ванны, соллюкс. По мере формирования рубцов и увеличения прочности покрывающего их эпителия перед занятиями лечебной физкультурой следует делать парафиновые аппликации. Массаж должен проводиться осторожно, чтобы не травмировать молодой эпидермис. Эта процедура существенно ускоряет нормализацию кровообращении и лимфообращения, способствует не только деретракции рубцов и оперативно-восстановленного кожного покрова, но и повышению эластичности глубже расположенных анатомических структур, также участвующих в развитии контрактуры. Кроме того, при массаже растягивается окружающая неповрежденная кожа, что увеличивает амплитуду движений. Иногда достигаемый во время занятий лечебной физкультурой объем движений через несколько часов уменьшается. Чтобы предупредить это нежелательное явление, целесообразно иммобилизовать сустав в том положении, которое было достигнуто в конце занятия.

Особенно важно не упустить время для производства тех вмешательств, промедление с которыми грозит развитием тяжелых последствий (кератит с изъязвлением роговицы и утратой зрения при рубцовом вывороте век, нарушения роста костей вследствие рубцовых деформаций у детей). Таких пациентов следует своевременно направлять в лечебные учреждения, занимающиеся восстановительной хирургией.

Наиболее сложна реабилитация после ожогов IV степени, приводящих к резким нарушениям функции вследствие разрушения глубоких анатомических структур (сухожилия, суставы, кости) или обезображиванию при утрате части или всего органа (нос, ушные раковины, пальцы рук и ног). Таких пациентов необходимо направлять в хирургические стационары, занимающиеся восстановительной или челюстно-лицевой хирургией. Вопрос о реабилитации перенесших глубокие ожоги свода черепа, в особенности при наличии костных дефектов, должен решаться с участием невропатолога и нейрохирурга. При анкилозах и деформирующих артрозах, развившихся после перенесенных гнойных артритов, необходима консультация ортопеда-травматолога для оценки показаний к реконструктивным вмешательствам (артропластика, тендопластика, артродез в функционально-выгодном положении). Для частичного восстановления функции кисти после утраты пальцев, в особенности I, у ряда больных целесообразно применить фалангизацию I пястной кости, пересадку какого-либо из сохранившихся пальцев на сосудистой ножке на место I пальца или его формирование стеблем Филатова.

У перенесших ампутации крупных сегментов конечностей ведущим звеном реабилитации является протезирование. Оно может осуществляться амбулаторное лишь после типичных ампутаций, в основном одной из верхних конечностей. После множественных ампутаций, а также в тех случаях, когда усечение конечности произведено дистальнее уровня глубокого ожога кожи, и кожный покров на культе восстановлен оперативно, протезирование обычно бывает сложным. Его особенно затрудняют нередко развивающиеся в таких случаях болезни и пороки культей. Их устранение требует длительного лечения в специализированном стационаре, где должно осуществляться также и протезирование, и обучение пользованию протезом.

Классификация термических повреждений основывается на таких показателях, как площадь и глубина поражённых тканей.

Клинические проявления зависят от повреждающего фактора и объёма разрушенных тканей.

Методы реабилитации при термических повреждениях направлены на восстановление физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности таких пациентов.

5. Исследование особенностей фельдшерской деятельности при проведении различных методов реабилитации с целью повышения качества жизни пациентов с термическими повреждениями

Таблица 1. Обобщённые статистические показатели.

СтранаРоссияВсего ожогов0,5 млн. чел.Лечатся амбулаторно390-400 тыс. 80%Госпитализируются100-110 тыс. 20%

5.1 Количественный анализ пациентов с термическими травмами на участке ФАПа

Исследовательская работа проводилось на базе БУЗ ВО «Россошанской РБ». Для определения роли фельдшера в оказании доврачебной помощи при термических повреждениях, лечении и профилактике было принято решение о проведении анализа записей в амбулаторных картах ФАПа сельского поселения за 2015 год, в которых были зафиксированы случаи обращения лиц, проживающих на территории данного населённого пункта, по поводу термических повреждений, а так же описаны действия фельдшера при проведении реабилитационных мероприятий.

В результате проведённого исследования были получены следующие данные:

общее количество обращений в связи с термическими повреждениями составило 72 человек.

Таблица 2

Степень ожогаКоличество обращенийпричинаI38Горячая вода, парII20пламяIII8пламяIIIa6пламяIV0пламяИТОГО72

Результат анализа записей в амбулаторных картах по возрастным критериям.

Процентное соотношение следующее:

Возраст 18- 30 лет 25%;

45 лет 37%;

60 лет 23%;

лет и старше 15%.

5.2 Методы реабилитации пациентов с участием фельдшера в условиях ФАПа

Тактика на догоспитальном этапе:- прекращение действия поражающего фактора;- удаление пострадавшего из зоны термического действия;- наложение защитной асептической повязки;- введение обезболивающих средств, наркотиков для предупреждения шока;- применение транспортной иммобилизации при обширных и глубоких ожогах;- введение сердечно-сосудистых средств и антибиотиков по показаниям;экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара.

В соответствии с содержанием записей в амбулаторных картах ФАПа:

38 пациентам (I степень) область термического повреждения была обработана 33 % раствора спирта, даны рекомендации по уходу и туалету поврежденных поверхностей;

20 пациентам (II степень) область термического повреждения (5 поверхность ступни, 15 кисть руки) была обработана 33 % раствором спирта, наложена стерильная повязка с 0,2% фурацилиновой мази, даны рекомендации по уходу и туалету поврежденных поверхностей;

14 пациентам (III степень) область термического повреждения была обработана 33 % раствором спирта, до госпитализации на ожоговые поверхности были наложены повязки с 0,2% фурацилиновой мазью, 5% стрептоцидовой мазью, силами фельдшера и персоналом ФАПа была организована госпитализация в хирургическое отделение ЦРБ.

Фельдшерская деятельность в проведении реабилитации пациентов с последствиями термических повреждений II, III и IIIа степеней.

Реабилитацию послеожоговых реконвалесцентов целесообразно разделить на 3 этапа. Первый этап - ранний, начинающийся непосредственно после выписки больного из стационара с зажившими ожоговыми ранами, когда требуется реабилитация консервативными методами. Второй этап - хирургической реабилитации. И третий этап заключительный, когда проводят консервативное долечивание, расширение и стабилизацию восстановленных функций.

В начале первого этапа послеожогового периода реабилитации выделяют четыре группы послеожоговых реконвалисцентов:

) не нуждающихся в специальном долечивании;

) нуждающихся в физиотерапии и общеукрепляющем лечении;

) подлежащих относительно срочным оперативным вмешательствам;

) требующих систематического комплексного консервативного лечения.

Физиотерапию и общеукрепляющее лечение пациентам 2 группы проводят во внерабочее время при наличии соответствующей аппаратуры.

Реконвалесцентов 3 группы, нуждающихся в относительно срочных операциях (резкие контрактуры суставов, шеи, промежности, вывороты век) направляют в центры реабилитации, ожоговые центры или ожоговые отделения областных больниц.

Четвертая группа реконвалесцентов, находящихся под диспансерным наблюдением и нуждающихся в комплексном консервативном лечении на 1 этапе реабилитации, является основной как по объему проводимых лечебных мероприятий, так и по последствиям, которые в значительной степени будут определяться тщательностью выполнения программы реабилитации.

Пациенты с последствиями термических повреждений II, III и IIIа степеней предъявляли идентичные жалобы на боли и напряжения мышц.

При обследовании определялись двигательные и чувствительные нарушения.

Для обезболивания применялись динамические токи на зону гипералгезии в режиме двухтактный ток (на 2 мин) и ток, модулированный длинными периодами. Электрод, соединенный с катодом, располагался в зоне гиппералгезии на точке выхода нерва. Обезболивающее действие проявлялось во время процедуры. Эффективность обезболивания повышалась при смачивании прокладок раствором 2% р-ром лидокаина. При открытом способе лечения применялись местные электросветовые ванны в течение 2-3 ч/сутки. Проводилась аэронизация отрицательно зараженными ионами. При ожогах пальцев кисти, стопы, или суставов использовалась парафино - маслянная повязка (1/часть витаминизированного рыбьего жира и 3/части парафина).

При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека применялся сегментарно-рефлекторный массаж. С этой целью растирались межреберные промежутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных костей. Применялось сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массировались паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии его рубцевания. После воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций применялось: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах - редрессирующие движения. Продолжительность процедуры составляла 5-20 минут ежедневно или через день.

Методика ЛФК при ожогах

ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются:

ожоговый шок; тяжелое общее состояние;

тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких; - опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов);

подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК:

) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;

) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Для решения выше перечисленных задач применялся следующий комплекс.

Лечебная физкультура состояла из 3 этапов: вводного, основного и заключительного. На вводном этапе проводили общетонизирующие и дыхательные упражнения с небольшой нагрузкой; на основном - специальные упражнения, соответствующие локализации и характеру поражения. На заключительном этапе нагрузка постепенно снижалась, темп упражнений замедлялся с акцентом на дыхательные движения. Продолжительность каждого этапа зависела от состояния больного и намеченной для него программы. Занятия лечебной физкультурой у некоторых больных были индивидуальными, групповыми и самостоятельными, под непосредственным руководством специалиста или по его рекомендациям.

И. п. - сидя на стуле; ноги слегка расставлены, ладони на коленях, спина прямая. Поднять прямые руки вперед, вверх- вдох (смотреть па кисти рук). Вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5-0 раз.

И.п. - сидя на стуле; руки на пояс - вдох, наклон в сторону- выдох. Повторить 4-5 раз в каждую сторону.

И. п. - то же; поднять руки в стороны - вдох. Слегка поднять согнутую ногу, положив обе ладони на колено- выдох. Повторить но 4-6 раз каждой ноги. Для усиления нагрузки обнять руками колено и при выдохе поднять его повыше.

И. п. - сидя на стуле; поворот туловища влево; отвести прямую левую руку назад в сторону, смотреть на ладонь, вернуться в и. п. выдох. Повторить 3-5 раз в каждую сторону.

И. п. - то же; опустить руки и отвести плечи назад, прогибаясь в грудной части - вдох. Сделав небольшой наклон вперед, руки (пальцами внутрь) положить на колени - выдох. Повторить 5-0 раз. Для увеличения нагрузки пошире расставлять ноги и делать наклон поочередно к каждому колену - выдох, положив на колено ладони и разводя пошире локти.

И. п. - то же; встать, руки поднять вверх - в стороны - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 4-6 раз. Для усиления нагрузки упражнение выполняют с гантелями.

И. п. - стоя за спинкой стула; ноги вместе, ладони в упоре на спинке стула. Поднять прямую ногу в сторону - вдох, опустить в и. п. - выдох. Повторить 4-5 раз каждой погон.

Подняться на носки - вдох. Опуститься перекатом на пятки - выдох (носки поднимать вверх). Повторить 6 - 10 раз.

И. п. - стоя, держась за спинку стула; присесть - выдох, вернуться в и. п. - вдох. Для усиления нагрузки сделать 2 пружинистых приседания.

И. п. - то же, при повороте туловища вправо; отвести правую прямую руку предельно назад (кисть сжать в кулак) - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 5 - 6 раз в каждую сторону. Для усиления нагрузки отводить руки пружинистыми рывками (2- 3 рывка подряд).

И. п. - поднять одну руку вверх, противоположную ногу отставить назад на носок - вдох, вернуться в и. п. - выдох. Повторить 3 - 5 раз каждой ногой и рукой.

Походить в течение 1 - 2 мин, глубоко дыша (2- 3 шага - вдох, 4 - 8 шагов - выдох). Ходьбу можно заменить шагом на месте.

И. п. - сидя на стуле, руки вперед. Сжимать и разжимать пальцы рук, дыхание свободное. Повторить 10 - 15 раз. Сжать пальцы в кулаки и сделать 5 -10 кругов в лучезапястных суставах поочередно в обе стороны, затем расслабленно встряхнуть кистями.

Повторить упр. 1 5 - 6 раз.

6. Медицинская оценка эффективности реабилитационных мероприятий

с участием фельдшера у пациентов с термическими повреждениями

В процессе проводимых физиопроцедур и массажа уменьшились жалобы на болевые ощущения, общую слабость, утомляемость. Улучшился сон. Лечебная физкультура была проведена независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Физические упражнения повысили общий тонус вегетативной нервной системы, обеспечили усиление скорости кровотока, улучшили микроциркуляцию, положительно повлияли на функцию дыхания, повысили эмоциональный настрой, придали уверенность в своих силах,

Проведённые реабилитационные мероприятия явились эффективным методом восстановительного лечения пациентов с термическими повреждениями, улучшив качество их жизни.

Заключение

Применительно к пациентам с термическими повреждениями представляется целесообразным определять реабилитацию как систему мероприятий, осуществляемых после полного или почти полного заживления ожоговых ран, наступившего в результате консервативного или оперативного лечения, и ликвидации острых проявлений ожоговой болезни. Части пациентов реабилитация может проводиться от начала до конца в поликлинических учреждениях общего профиля. У ряда пациентов, перенесших ожоги, возникает необходимость в повторных госпитализациях для борьбы с последствиями, правильная оценка которых и своевременное направление пострадавших к специализированное лечебное учреждение, после консультаций, при необходимости, с соответствующими специалистами, является важной задачей персонала поликлиники.

Методика реабилитации, её продолжительность и ожидаемые результаты определяются рядом факторов, главными из которых являются: площадь ожогов, в особенности глубоких, их локализация, наличие или отсутствие первичных или вторичных поражений глубоких анатомических структур, метод лечения ожогов, их осложнения, особенности течения ожоговой болезни. Естественно, это определяет многообразие необходимых реабилитационных мероприятий, в проведении которых фельдшеру отводится существенная роль.

Целью данной курсовой работы являлся анализ роли фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями для повышения качества их жизни.

Для достижения цели, поставленной в курсовой работе, были решены следующие задачи:

Рассмотрена анатомия тканей, подверженных термическими факторами.

Отмечены наиболее частые причины термических повреждений.

Классифицированы термические повреждения.

Описаны методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Определена фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий.

Проанализирована эффективность проведённой реабилитации.

Объектом исследования являлись термические повреждения.

Предмет анализа - роль фельдшера в проведении реабилитационных мероприятий пациентам с термическими повреждениями с целью повышения качества жизни.

При выполнении курсовой работы использовалась литература по анатомии, комбустиологии, методиках реабилитации при термических повреждениях, организации фельдшерской деятельности.

Для выполнения практической части были использованы данные записей в амбулаторных картах ФАПа сельского поселения.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе рассматривается

анатомия, клинические проявления, методы лечения и реабилитации при термических повреждениях.

Во второй главе, которая является практической частью, приводится статистический анализ случаев обращений пациентов к фельдшеру ФАПа, связанных с термическими повреждениями, а также фельдшерская деятельность при проведении реабилитационных мероприятий

На основании результатов проведённой работы представляется возможным сделать следующие выводы:

На сегодняшний день проблема термических повреждений сохраняет свою значимость в практической хирургии.

При физической реабилитации пациентов с термическими повреждениями применяются физиотерапия, массаж и ЛФК. Эти методики позволяют в относительно короткий срок восстановить функциональные возможности пациентов и, как следствие, повысить качество их жизни.

Непосредственное участие фельдшера в реабилитационных мероприятиях повышает их итоговую эффективность.

Список литературы

1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. Л., «Медицина», 1966г.

Арьев Т. Я. Термические поражения. Л. , «Медицина» 1971г.

Атаев З.М. , Виноградова О.И. , Королев Л. Ф. , Сагиров Э. А. , Елагина В.

А. Методика функционального лечения больных с ожогами - « Тр. Москва. Научно - исслед. Института скорой помощи им. Склифосовского», 1971г, вып. 17.

Боголюбов В.М. Больнеотерапия врача, сегодня, завтра. Физиотерапия, больнеология, реабилитация. - 2002, №1.

Бутырина Г.Я. «Лечебная физкультура при ожогах. Л. , «Медицина», 1965г.

Руководство по медицинской реабилитации. Под редакцией В.М. Боголюбова в 3 - х томах / М. , 1998, - 599с

Дубровский В.И. Лечебный массаж. - М. , 2001г. Николовой и проф. Св Бойникевой Специальная физиотерапия. Медицина и физкультура София - 1974г.

Сокрут В.П. Медицинская реабилитация в клинике внутренних заболеваний. - Донецк, 2001г.

Попова С.Н. Физическая реабилитация издание 2 - е - Ростов Н / Д: издательство «Феникс», 2004г.

Лечебная физкультура Под редакцией В.А. Епифанова. - М. , «Медицина», 1987г.

Руководство по реабилитации обожженным. В.В Юденич В.М. Гришкевич - медицина 1986г.

Ситковский Н.Б. Дольницкий О.В. Лечение послеожоговых деформаций промежности.1978.

Вестник хирургии. Имени И.И. Грекова. Ленинград «Медицина»

Ушаков А.А. - Обезболивание методом физиотерапии. - Москва, Военно-медицинский журнал 1992г.

Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

Львова Н.В. , Комарова Л.А. Применение ультрафиолетового излучения

в физиотерапии и косметологии. - Москва. , 2007г.

Карпухин И.Е. Основные направления и перспективы развития медицинской реабилитации. Москва. , 2007г. Научно - практический журнал.

Клячкин Я. М. ,Виноградова М.Н. Физиотерапия: Учебник. -2е Изд. , Медицина. 1995г.

Сытник А. А. , Белецкий А. В. Сравнительная характеристика методов лечения ожогов №4.

Юрина Т. М. О. А. Роженецкая. Москва. , 2007г. Научно - практический журнал. Ожоги.

Физиотерапия и лечебно - физическая культура Гельфонд В. Б.- Москва. , 2007г.

Михайловский М. В., Ханаев А. Л. , Губина Е. В. Влияние ультрофиолетового облучения 1995г. Медицина.

Бабко А. М. , Герасименко С.И., Иванченко Л. А. Искусственное общее УФО. Научно - практический журнал. Врач. 2007г.

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у — 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

Удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

Количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

Состояние путей сообщения;

Стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

Знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов». Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

Провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

Изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

Выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

Осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

Сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

По указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

Собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

Прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

Динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

«Положение о фельдшере выездной бригады скорой медицинской помощи»

I. Общие положения

1.1. На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи» назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертификат.

1.2. При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответственным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует под руководством врача.

1.3. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» руководствуется в работе законодательством Российской Федерации, нормативными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи», приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отделения), настоящим Положением.

1.4. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» назначается на должность и увольняется в установленном законом порядке.

II. Обязанности

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:

2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного временного норматива на данной территории.

2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.

2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по медицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по оказанию скорой медицинской помощи.

2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения базовой сердечно-легочной реанимации.

2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм.

2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и районы обслуживания станции.

2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходимости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска больного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транспортировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необходимой медицинской помощи.

2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направлении под роспись дежурного персонала.

2.9. При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, в случаях повреждений насильственного характера действовать в установленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).

2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выявлении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую медицинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных данных больного.

2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов.

2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппаратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы лекарственные средства, кислород, закись азота.

2.13. Информировать администрацию станции «Скорой медицинской помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выполнения вызова.

2.14. По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения больного (пострадавшего).

2.15. Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.

2.16. В установленном порядке повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать практические навыки.

III. Права

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет право:

3.1. Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду «Скорой медицинской помощи».

3.2. Вносить предложения по совершенствованию организации и оказания скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинского персонала.

3.3. Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переаттестацию.

3.4. Принимать участие в работе медицинских конференций, совещаний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.

IV. Ответственность

Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет ответственность в установленном законодательством порядке:

4.1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».

4.2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью пациента или его смерть.

В соответствии с приказом МЗ РФ № 100 выездные бригады подразделяются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезиолога), санитара и водителя.

Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.

Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения — надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.

Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.

Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.

Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Следует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ оценить критически.

После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помогло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает больной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований).

Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).

Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.

При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.

На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи.

У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уверенными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.

Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.

Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, принять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в машину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализировать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или посадить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера. Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следует сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения другой бригаде.

После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном случае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и профилактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализированной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не уверены в диагнозе).

Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипердиагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недооценить.

Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них — основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз в квартал.

Уголок здоровья. Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

Устные журналы. В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях. Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения. Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

Примерные планы лекций

1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

Атеросклероз является основной причиной смертности во многих индустриально развитых странах. Это заболевание характеризуется сужением артерий, питающих ткани различных органов

Это основная форма применения лечебной физкультуры, включающая специальные физические упражнения, применяемые с лечебной целью и соответствующие всем основным принципам

— медсестра;

— акушерка;

— санитарный врач;

— ветеринар;

— врачи всех клинических специализаций.

Сфера профессиональной деятельности

— медицина;

— биология;

— сфера обслуживания.

Классификация профессии

Тип профессии по предмету труда : основная деятельность фельдшера связана с работой с людьми, что позволяет отнести ее по предмету труда к типу «Человек – Человек».

Класс профессии : исполнительский (алгоритмический); по характеру труда профессия связана с выполнением однотипной работы, организованной по заданному образцу, с четким выполнением установленных алгоритмов при решении стандартизированных задач, полным соблюдением всех правил, нормативов, инструкций.

Описание профессии

Фельдшер — медицинский работник со средним медицинским образованием. Оказывает первую доврачебную, срочную и неотложную помощь больным и пострадавшим, работая в составе бригады «скорой помощи», является помощником врача и работает под его наблюдением в лечебно-профилактических учреждениях, самостоятельно осуществляет стационарную, амбулаторную помощь и помощь на дому, выполняя иногда функции врача, в медицинских пунктах сельской местности.
Проводит мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости, по раннему выявлению заболеваний. Оказывает помощь в родах. Проводит различные анализы. Разрабатывает лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия и участвует в их проведении. Выполняет врачебные назначения. Руководит действиями младшего медицинского персонала. Круг обязанностей во многом зависит от места работы.

Профессия фельдшера довольно многогранна. Ее можно разделить на две группы:

Фельдшер без врача. Данные специалисты берут на себя терапевтические обязанности доктора. Встретить их чаще всего можно в сельской местности или на ночных дежурствах. В круг их обязанностей входит выполнение и контроль ряда процессов: первичная диагностика и назначение соответствующего лечения, направление пациента к врачу-терапевту или более узкому специалисту. Может проводить несложные операции: трахеостомия, интубация трахеи, пункция яремной вены, а именно наружной ее части, и принятие родов с последующим наложением швов. В спектр обязанностей входит сбор анализов, проведение сердечно-легочной реанимации и процедуры ЭКГ. В случае остановки сердца фельдшер имеет право и обладает необходимыми навыками для проведения дефибрилляции.

Фельдшер с врачом. В таких случаях данный специалист обычно выполняет функцию помощника. Спектр его деятельности невелик, он помогает в перемещении больного. В некоторых случаях, в зависимости от опытности и навыков фельдшера, ему позволено ассистировать при оперативных вмешательствах. Также фельдшер проводит экстренные меры по реанимации. Чаще всего такие фельдшеры работают в составе бригады скорой помощи, в акушерских пунктах, на предприятиях и заводах, где есть риск травматизма и может понадобиться неотложная медицинская помощь.

Требования к индивидуальным особенностям специалиста

К профессионально важным качествам относятся:

— умение договариваться с людьми;

— общительность;

— доброжелательность;

— эмоциональная устойчивость;

— самообладание;

— ответственность;

— организованность;

— хорошая оперативная и долговременная память;

— способность концентрировать и распределять внимание;

— хорошая зрительно-моторная координация;

— развитие органов чувств (цветоощущение, обоняние, вкус, осязание, тактильная чувствительность);

— способность эффективно действовать в кризисной ситуации;

— собранность;

— выносливость.

К личностным качествам относятся:

— любовь к людям;

— физическая выносливость;

— аккуратность;

— внимание.

Медицинские противопоказания

Требования к профессиональной подготовке

Фельдшер должен знать :

— основы организации здравоохранения, терапии, педиатрии, методы обследования и лечения больных с распространенными заболеваниями;

— приемы оказания первой доврачебной помощи;

— методы ухода за больными;

— инструкции по применению медикаментов;

— правила дезинфекции;

— принципы медицинской этики.

Требуются хорошие знания в области химии, фармакологии, биологии, анатомии и физиологии человека.

Фельдшер должен уметь :

— проводить дефибрилляцию сердца;

— сердечно-легочную реанимацию;

— запись ЭКГ, анализ результатов, определение первичного диагноза;

— трахеостомию;

— пункцию наружной яремной вены;

— принимать непосредственное участие в родах;

— интубировать трахею;

— назначать медикаментозную терапию.